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中医最新病历模版

一、一般信息

（一）患者基本信息

1.姓名：[患者全名]

2.性别：[男/女]

3.年龄：[具体年龄]

4.民族：[民族名称]

5.婚姻状况：[已婚/未婚/离异/丧偶等]

6.职业：[具体职业]

7.出生地：[详细出生地]

8.现住址：[详细现住址]

9.联系方式：[电话号码]

（二）就诊信息

1.就诊日期：[具体年月日]

2.就诊科室：[中医科室名称，如中医内科、中医外科等]

3.门诊/住院号：[具体号码]

4.病史陈述者：[患者本人/家属等，若为家属需注明与患者关系]

5.可靠程度：[可靠/较可靠/不可靠等]

二、主诉

患者感受最主要的痛苦或最明显的症状或（和）体征、性质，以及持续时间。主诉应简明扼要，一般不超过20个字。例如：反复咳嗽、咳痰3年，加重1周。

三、现病史

（一）起病情况与患病的时间

包括起病缓急，患病时间，即从起病到就诊或入院的时间。如起病急骤者，应详细询问起病的具体时间。例如：患者于2024年3月10日晨起时突然出现头痛、眩晕，症状持续不缓解。

（二）主要症状的特点

详细描述主要症状的部位、性质、程度、发作频率、诱发因素、缓解因素等。例如：头痛部位为双侧颞部，呈搏动性疼痛，疼痛程度为中度，每23天发作一次，多在劳累、情绪激动后诱发，休息及服用止痛药物后可缓解。

（三）病因与诱因

尽可能了解本次发病的病因（如外伤、感染等）和诱因（如气候变化、饮食不节等）。例如：患者发病前一周曾淋雨后出现恶寒、发热，随后逐渐出现咳嗽、咳痰症状，考虑与外感风寒有关。

（四）病情的发展与演变

包括患病过程中主要症状的变化，以及有无新症状的出现等。例如：患者起初仅有咳嗽、咳痰，痰液为白色稀痰，经自行服用止咳药物后，咳嗽症状稍有缓解，但痰液逐渐变为黄色黏稠痰，且出现发热，体温最高达38.5℃。

（五）伴随症状

详细询问伴随症状，了解其与主要症状的关系。例如：患者头痛时伴有恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，无耳鸣、视力模糊等症状。

（六）诊治经过

记录患者在本次就诊前已经接受过的诊断和治疗情况，包括检查项目及结果、治疗方法及疗效等。例如：患者曾在当地医院就诊，行血常规检查提示白细胞计数升高，给予抗生素治疗3天，症状无明显改善。

（七）病程中的一般情况

简要记录患者在患病过程中的精神、饮食、睡眠、大小便等一般情况。例如：患者精神欠佳，饮食减少，睡眠差，大便干结，小便黄赤。

四、既往史

（一）既往健康状况

询问患者既往的健康情况，如是否曾患过其他疾病。例如：患者既往体健，无重大疾病史。

（二）既往疾病史

详细记录患者既往所患的疾病，包括疾病名称、患病时间、治疗情况及转归等。例如：患者5年前曾患“肺炎”，经住院治疗后痊愈；10年前发现患有“高血压病”，一直规律服用降压药物，血压控制尚可。

（三）传染病史

询问患者是否患过传染病，如肝炎、结核等，以及是否有传染病接触史。例如：患者否认患过传染病，无传染病接触史。

（四）预防接种史

了解患者的预防接种情况，包括接种的疫苗种类、时间等。例如：患者按时进行预防接种，曾接种过乙肝疫苗、卡介苗等。

（五）外伤手术史

询问患者是否有外伤、手术史，包括外伤的原因、时间、部位，手术的名称、时间等。例如：患者2年前因“阑尾炎”行阑尾切除术。

（六）输血史

询问患者是否有输血史，包括输血的时间、原因、输血量等。例如：患者3年前因车祸致失血性休克，曾输血800ml。

（七）过敏史

询问患者是否有药物、食物或其他物质过敏史，记录过敏的物质名称、过敏反应的表现等。例如：患者对青霉素过敏，曾在使用青霉素后出现皮疹、瘙痒等过敏反应。

五、个人史

（一）生活经历

询问患者的出生地、居住地及经历地，尤其是是否到过疫区等。例如：患者出生并长期居住在本地，无疫区居住及旅游史。

（二）饮食起居

了解患者的饮食偏好、生活习惯等。例如：患者平素喜食辛辣食物，作息不规律，经常熬夜。

（三）情志状态

询问患者的情绪状态，是否有焦虑、抑郁等不良情绪。例如：患者近期因工作压力大，情绪较为焦虑。

（四）婚姻生育史

对于已婚患者，询问其婚姻状况、配偶健康情况；对于女性患者，还需询问月经史、生育史等。例如：患者已婚，配偶体健。女性患者月经周期规律，经量中等，色暗红，无血块，无痛经；生育1子，顺产。

（五）冶游史

询问患者是否有不洁性交史等。例如：患者否认有冶游史。

六、家族史

（一）家族遗传病史

询问患者家族中是否有遗传性疾病，如高血压、糖尿病、肿瘤等。例如：患者家族中其父亲患有“高血压病”，母亲患有“糖尿病”。

（二）家族传染病史

了解家族中是否有传染病患者。例如：患者家族中无传染病患者。

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