痛风性关节炎的诊疗指南.docxVIP

痛风性关节炎的诊疗指南

痛风性关节炎是因尿酸盐结晶沉积于关节及周围组织引发的炎症性疾病，核心诊疗需围绕精准诊断、分期管理及个体化干预展开，具体内容如下：

一、诊断标准与评估

（一）临床诊断要点

急性发作期典型表现为单关节突发红肿热痛，以第一跖趾关节（约占50%-70%）最常见，其次为足背、踝关节，可伴发热（体温多＜38.5℃）。发作常于夜间或清晨启动，24小时内达疼痛高峰，持续数天至2周自行缓解（首次发作多可完全缓解）。慢性期可出现关节畸形、痛风石（常见于耳廓、指/趾关节、鹰嘴滑囊）及痛风性肾病。

（二）实验室与影像学检查

1.血尿酸检测：急性发作期因炎症应激致肾上腺皮质激素分泌增加，约30%患者血尿酸水平正常，需在发作缓解2周后复查（正常参考值：男性150-420μmol/L，女性89-357μmol/L）。

2.关节液或痛风石穿刺：偏振光显微镜下检出双折光的针状尿酸盐结晶为诊断“金标准”，阳性率＞90%。

3.影像学检查：

-超声：关节腔或滑膜周围“双轨征”（尿酸盐结晶沉积于软骨表面）特异性＞90%；

-双能CT（DECT）：可量化显示尿酸盐沉积（敏感性89%-94%，特异性90%-98%），适用于早期无症状尿酸盐沉积或X线阴性患者；

-X线：慢性期可见穿凿样骨破坏（边缘锐利、周围骨密度正常），晚期关节间隙狭窄、融合。

（三）诊断标准（参考2015年ACR/EULAR标准）

总分≥8分可确诊（临床特征、实验室检查、影像学各维度评分），核心指标包括：关节液/痛风石尿酸盐结晶阳性（直接确诊）、DECT尿酸盐沉积阳性（+4分）、超声双轨征阳性（+3分）、发作时血尿酸＞480μmol/L（+4分）等。

二、分期治疗原则

（一）急性发作期（目标：24小时内控制炎症）

1.非甾体抗炎药（NSAIDs）：为一线选择，需在发作后尽早（＜48小时）使用，疗程至症状完全缓解（通常5-10天）。推荐选择性COX-2抑制剂（如依托考昔120mgqd，最大剂量不超过120mg/日；塞来昔布200mgbid）以减少胃肠道风险；非选择性NSAIDs（如吲哚美辛25-50mgtid）需联用胃黏膜保护剂（如泮托拉唑20mgqd）。禁忌证：消化道溃疡活动期、严重肾功能不全（eGFR＜30ml/min/1.73m2）、心功能不全Ⅲ-Ⅳ级。

2.秋水仙碱：适用于NSAIDs禁忌或不耐受者，采用低剂量方案（首剂1mg，1小时后0.5mg，12小时后0.5mgbid），疗程≤7天。避免与大环内酯类（如克拉霉素）、抗真菌药（如伊曲康唑）联用（增加肌毒性风险）；肾功能不全（eGFR30-50ml/min）剂量减半（0.5mgqd），eGFR＜30ml/min禁用。

3.糖皮质激素：用于NSAIDs和秋水仙碱无效或禁忌时。口服泼尼松0.5mg/kg/d（最大剂量30mg/d），疗程5-10天；单关节受累可关节腔注射得宝松（1ml/关节）或曲安奈德（20-40mg/关节）；多关节受累可短期静脉滴注甲泼尼龙（20-40mg/d，3-5天）。注意糖尿病患者需监测血糖，长期使用需预防骨质疏松（补充钙剂+维生素D）。

注意：急性发作期不启动降尿酸治疗（避免诱发或延长发作），若已规律降尿酸治疗中发作，无需停药，同时加用抗炎药物。

（二）间歇期与慢性期（目标：长期稳定血尿酸，预防复发及器官损害）

1.降尿酸治疗启动时机：急性发作完全缓解后2-4周开始（首次发作伴高尿酸血症、痛风石、尿酸性肾结石或慢性肾病≥2期需尽早启动）。

2.血尿酸控制目标：无痛风石且无痛风性肾病者＜360μmol/L；有痛风石、慢性肾病≥3期或频繁发作（≥2次/年）者＜300μmol/L（不建议＜180μmol/L，可能增加神经退行性疾病风险）。

3.降尿酸药物选择：

-抑制尿酸生成药：

-别嘌醇：初始剂量50-100mg/d，每2-4周递增50-100mg，最大剂量800mg/d（亚洲人群推荐≤300mg/d）。用药前需检测HLA-B5801基因（汉族人群阳性率约6%-8%，阳性者过敏风险增加，表现为Stevens-Johnson综合征）；肾功能不全（eGFR30-60ml/min）剂量调整为50-100mg/d，eGFR＜30ml/min禁用。

-非布司他：强效选择性黄嘌呤氧化酶抑制剂，初始剂量20-40mg/d，2-4周后根据血尿酸调整（最大剂量80mg/d）。轻中度肾功能不全（eGFR≥30ml/min）无需调整剂量；注意心血管事件风险（有缺血性心脏病或卒中史者慎用），定期监测心肌酶及心电图。

-