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交通事故保险索赔申请书
致：[保险公司全称]
一、申请人基本信息
1.姓名：[申请人姓名]
2.性别：[男/女]
3.身份证号码：[18位身份证号码]
4.联系电话：[手机号码]
5.家庭住址：[详细居住地址，包括省、市、区、街道、门牌号]
6.工作单位（如有）：[单位全称]
7.单位地址（如有）：[单位详细地址]
二、被保险人信息
1.姓名：[被保险人姓名，如与申请人一致可填写“同上”]
2.身份证号码：[被保险人身份证号码，如与申请人一致可填写“同上”]
3.与申请人关系：[如本人、配偶、父母、子女等，如为本人可填写“本人”]
4.投保时预留联系电话：[被保险人投保时留存的电话号码]
三、保险单信息
1.保险单号：[保险单上的唯一标识号码]
2.险种名称：[如机动车交通事故责任强制保险、机动车第三者责任保险、机动车损失保险等，需详细列明所投保险种]
3.保险期间：自[XXXX年XX月XX日XX时]至[XXXX年XX月XX日XX时]
4.承保公司：[具体承保的保险公司分支机构名称，如XX保险公司XX分公司XX支公司]
5.投保车辆信息（如为车辆保险）：
（1）车牌号：[车辆牌照号码]
（2）车辆类型：[如小型轿车、货车、客车等]
（3）车辆识别代号（VIN）：[车辆唯一识别代码]
（4）发动机号码：[车辆发动机编号]
（5）注册登记日期：[车辆在车管所注册登记的日期]
（6）车主姓名/名称：[车辆所有权人姓名或单位名称]
（7）与被保险人关系：[如本人、公司所有等]
四、事故基本情况
1.事故发生时间：[XXXX年XX月XX日XX时XX分]（精确到分钟）
2.事故发生地点：[详细地点，如XX省XX市XX区XX路与XX街交叉口向北50米处]
3.事故天气情况：[如晴天、阴天、雨天、雪天、雾天等]
4.事故涉及车辆信息：
（1）我方车辆：同本申请书第三部分第5条投保车辆信息（如为投保车辆）
（2）对方车辆1：
车牌号：[对方车辆牌照号码]
车辆类型：[对方车辆类型]
车主姓名/名称：[对方车辆所有权人姓名或单位名称]
驾驶员姓名：[对方车辆驾驶员姓名]
联系电话：[对方车辆驾驶员或车主联系电话]
投保保险公司及保险单号（如有）：[对方车辆投保的保险公司名称及保险单号]
（3）对方车辆2（如有）：
车牌号：[另一对方车辆牌照号码]
车辆类型：[另一对方车辆类型]
车主姓名/名称：[另一对方车辆所有权人姓名或单位名称]
驾驶员姓名：[另一对方车辆驾驶员姓名]
联系电话：[另一对方车辆驾驶员或车主联系电话]
投保保险公司及保险单号（如有）：[另一对方车辆投保的保险公司名称及保险单号]
5.事故涉及人员信息（如有人员伤亡）：
（1）我方受伤人员1：
姓名：[我方受伤人员姓名]
性别：[男/女]
年龄：[具体年龄]
身份证号码：[受伤人员身份证号码]
与申请人关系：[如本人、乘客、亲属等]
受伤部位：[如头部、腿部、手臂等，详细描述]
治疗医院：[受伤后就诊的医院全称]
目前状况：[如已出院、住院治疗中、门诊治疗中等]
（2）我方受伤人员2（如有）：
姓名：[另一我方受伤人员姓名]
性别：[男/女]
年龄：[具体年龄]
身份证号码：[另一受伤人员身份证号码]
与申请人关系：[相应关系]
受伤部位：[详细描述]
治疗医院：[就诊医院全称]
目前状况：[相应状况]
（3）对方受伤人员1：
姓名：[对方受伤人员姓名]
性别：[男/女]
年龄：[具体年龄]
身份证号码（如有）：[对方受伤人员身份证号码]
受伤部位：[详细描述]
治疗医院：[就诊医院全称]
目前状况：[相应状况]
（4）对方受伤人员2（如有）：
姓名：[另一对方受伤人员姓名]
性别：[男/女]
年龄：[具体年龄]
身份证号码（如有）：[另一对方受伤人员身份证号码]
受伤部位：[详细描述]
治疗医院：[就诊医院全称]
目前状况：[相应状况]
6.事故简要经过：
[详细描述事故发生的全过程，包括事故发生前各方车辆的行驶方向、行驶车道、车速（大概），事故发生时的具体碰撞部位、原因，事故发生后车辆的位置变化、人员受伤情况等。例如：XXXX年XX月XX日XX时XX分，申请人驾驶车牌号为XXX的小型轿车，沿XX路由东向西行驶至XX路与XX街交叉口时，遇XXX驾驶车牌号为YYY的小型客车沿XX街由北向南行驶。因XXX驾车闯红灯，与申请人驾驶的车辆前部发生碰撞，造成申请人车辆前部受损，申请人及车内乘客XXX受伤，对方车辆前部受损。事故发生后，双方均未移动车辆，并立即报警及报保险公司。]
7.事故责任认定情况：
（1）是否报警：[是/否]
（2）处理交警部门：[如XX市公安局交通警察支队XX大队]
（3）交通事故认定书编号：[交警部门出具的事故认定书编号
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