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2025年医院感染管理办法(推荐)

一、总则

为加强医院感染管理，有效预防和控制医院感染，保障医疗安全，提高医疗质量，依据《中华人民共和国传染病防治法》《医疗机构管理条例》《突发公共卫生事件应急条例》等相关法律法规，制定本办法。

本办法适用于中华人民共和国境内各级各类医院的感染管理工作。其他医疗机构参照执行。

医院感染管理是各级卫生行政部门、医疗机构及医务人员针对诊疗活动中存在的医院感染、医源性感染及相关危险因素进行的预防、诊断和控制活动。

医院感染管理应坚持预防为主的方针，遵循消毒隔离、标准预防和基于疾病传播途径的预防原则。

二、组织管理

（一）卫生行政部门职责

各级卫生行政部门负责对辖区内医院感染管理工作进行监督和指导。卫生部负责全国医院感染管理的监督管理工作，制定全国医院感染管理相关政策、规范和标准；组织对重大医院感染事件的调查和处理；开展医院感染管理的培训和宣传工作。县级以上地方卫生行政部门负责本行政区域内医院感染管理工作的日常监督检查；对医院感染管理工作进行考核评估；组织开展本地区医院感染管理的培训和学术交流活动。

（二）医院感染管理组织

1.医院感染管理委员会：医院应成立医院感染管理委员会，由医院主要负责人任主任委员，成员包括医疗管理、护理、感染管理、临床科室、药学、检验、消毒供应等部门的负责人。医院感染管理委员会的职责是：认真贯彻医院感染管理相关法律法规和技术规范、标准，制定本医院预防和控制医院感染的规章制度、工作计划，并组织实施；根据预防医院感染和卫生学要求，对本医院的建筑设计、重点科室建设的基本标准、基本设施和工作流程进行审查并提出意见；研究并确定本医院的医院感染重点部门、重点环节、重点流程、危险因素以及采取的干预措施，明确各有关部门、人员在预防和控制医院感染工作中的责任；研究并制定本医院发生医院感染暴发及出现不明原因传染性疾病或者特殊病原体感染病例等事件时的控制预案；建立会议制度，定期研究、协调和解决有关医院感染管理方面的问题；根据本医院病原体特点和耐药现状，配合药事管理委员会提出合理使用抗菌药物的指导意见；其他有关医院感染管理的重要事宜。

2.医院感染管理部门：医院应设立独立的医院感染管理部门，配备足够数量的专业人员，负责医院感染预防与控制工作的日常管理。医院感染管理部门的职责是：对有关预防和控制医院感染管理工作的规章制度的落实情况进行检查和指导；对医院感染及其相关危险因素进行监测、分析和反馈，针对问题提出控制措施并指导实施；对医院感染发生状况进行调查、统计分析，并向医院感染管理委员会或者医疗机构负责人报告；对医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废物管理等工作提供指导；对传染病的医院感染控制工作提供指导；对医务人员有关预防医院感染的职业卫生安全防护工作提供指导；对医院感染暴发事件进行报告和调查分析，提出控制措施并协调、组织有关部门进行处理；对医务人员进行预防和控制医院感染的培训工作；参与抗菌药物临床应用的管理工作；对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具的相关证明进行审核；组织开展医院感染预防与控制方面的科研工作；完成医院感染管理委员会或者医疗机构负责人交办的其他工作。

3.临床科室医院感染管理小组：各临床科室应成立医院感染管理小组，由科主任、护士长及本科室兼职医院感染管理医师、护士组成。其职责是：负责本科室医院感染管理的各项工作，根据本科室医院感染的特点，制定相应的医院感染管理制度，并组织实施；对本科室医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率；发现医院感染病例，及时送病原学检验及药敏试验，查找感染源、感染途径，控制蔓延，积极治疗病人，如实填写报告卡，按规定报告；发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理部门，并积极协助调查；监督检查本科室抗感染药物使用情况；组织本科室预防、控制医院感染知识的培训；督促本科室人员执行无菌操作技术、消毒隔离制度；做好对卫生员、配膳员、陪住、探视者的卫生学管理。

三、预防与控制

（一）医院布局与设施

医院的建筑布局应符合医院卫生学要求，合理划分清洁区、半污染区和污染区，各区域之间应设置明显的标识。医院的通风、采光应良好，有条件的医院应采用空气净化技术，改善室内空气质量。医院的消毒供应中心、手术室、重症监护病房、新生儿病房、血液透析室等重点部门的建筑布局和设施应符合国家相关标准和规范要求。

（二）消毒与灭菌

医院应根据不同的消毒对象和要求，选择合适的消毒方法和消毒剂。严格执行消毒、灭菌效果监测制度，定期对消毒、灭菌设备和物品进行检测，确保消毒、灭菌效果。医务人员应掌握消毒、灭菌的基本知识和技能，严格遵守无菌操作技术原则。进入人体组织、无菌器官的医疗器械、器具和物品必须达到灭菌水平；接触皮肤、粘膜的医疗器械、器具和物品必须达到消毒水平