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(新)医院感染管理考核细则(推荐)

一、医院感染管理组织与制度建设

（一）医院感染管理委员会

1.人员组成

医院应建立医院感染管理委员会，成员包括医院感染管理部门、医务部门、护理部门、临床科室、消毒供应中心、手术室、临床检验部门、药事管理部门、设备管理部门、后勤管理部门及其他有关部门的主要负责人，主任委员由医院院长或者主管医疗工作的副院长担任。考核时应检查委员会人员名单，确保涵盖上述相关部门，且主任委员符合要求。

考核方法：查看医院文件中关于医院感染管理委员会的成立文件及人员名单。若人员缺失相关部门负责人或主任委员不符合规定，此项不得分。

2.委员会职能履行

委员会应定期召开会议，每季度至少召开一次。会议应研究、协调和解决有关医院感染管理方面的重大问题，分析、评估医院感染状况，制定、修订医院感染管理规章制度和工作计划等。考核时需查看会议记录，记录应详细，包括会议时间、地点、参会人员、讨论内容、决议事项等。

考核方法：查阅会议记录，若会议召开次数不足，每少一次扣相应分数；会议记录不完整，如缺少关键信息，酌情扣分。

（二）医院感染管理部门

1.人员配备

医院应根据实际情况，配备足够数量的医院感染管理专职人员。一般而言，1000张床位以上的医院，专职人员不少于5人；500-1000张床位的医院，专职人员不少于3人；300-500张床位的医院，专职人员不少于2人；300张床位以下的医院，应配备专（兼）职人员。考核时查看人员名单及相关资质证明。

考核方法：对照医院床位数量和人员配备标准，人员配备不足者，按比例扣分；人员无相关资质，每人次扣相应分数。

2.部门职责履行

医院感染管理部门应负责医院感染监测、消毒灭菌与隔离、抗菌药物合理应用、医疗废物管理等工作的监督、检查和指导。考核时查看相关工作记录，如监测报告、检查记录等。

考核方法：工作记录缺失或不完整，每项工作酌情扣分；对发现的问题未及时督促整改，每次扣相应分数。

（三）科室医院感染管理小组

1.小组组成

各临床科室应成立医院感染管理小组，由科室主任、护士长及本科室兼职医院感染管理医师、护士组成。考核时查看科室文件或记录，确认小组成员名单。

考核方法：小组人员组成不符合要求，此项不得分。

2.小组工作开展

小组应负责本科室医院感染管理的各项工作，定期组织本科室人员进行医院感染相关知识和技能的培训，落实医院感染防控措施，及时发现、报告和处理本科室的医院感染病例等。考核时查看培训记录、防控措施落实情况记录、病例报告等。

考核方法：培训记录缺失或次数不足，每次扣相应分数；防控措施落实不到位，每项扣相应分数；未及时报告医院感染病例，每次扣相应分数。

（四）医院感染管理制度

1.制度制定

医院应制定完善的医院感染管理制度，包括医院感染监测制度、消毒隔离制度、抗菌药物合理使用制度、医疗废物管理制度、医务人员职业防护制度等。考核时查看制度文件，确保制度涵盖全面。

考核方法：缺少一项制度，扣相应分数。

2.制度落实

各部门和科室应严格执行医院感染管理制度。考核时通过现场检查、查阅记录等方式，检查制度的落实情况。

考核方法：发现违反制度的情况，每次扣相应分数。

二、医院感染监测

（一）病例监测

1.监测方法

医院应开展主动监测和被动监测相结合的医院感染病例监测。主动监测包括对重点部门、重点人群、重点环节的监测，如重症监护病房、新生儿病房、手术室等；被动监测主要依靠临床科室报告医院感染病例。考核时查看监测方案和病例报告记录。

考核方法：监测方案不完善，酌情扣分；病例报告不及时或漏报，每例扣相应分数。

2.监测指标

应监测医院感染发病率、例次发病率、部位感染发病率、病原体分布及其耐药率等指标。考核时查看监测报告，确保指标齐全且数据准确。

考核方法：监测指标缺失，每项扣相应分数；数据不准确，酌情扣分。

（二）环境卫生学监测

1.监测项目

应对空气、物体表面、医务人员手、消毒灭菌物品等进行环境卫生学监测。考核时查看监测计划和报告，确认监测项目是否齐全。

考核方法：缺少一项监测项目，扣相应分数。

2.监测频率

不同的监测项目有不同的监测频率要求。如手术室、重症监护病房等重点部门的空气、物体表面、医务人员手应每月监测；使用中的消毒剂应每季度监测；灭菌剂应每月监测等。考核时查看监测报告的时间，判断监测频率是否符合要求。

考核方法：监测频率不足，每次扣相应分数。

（三）消毒灭菌效果监测

1.监测内容

应对压力蒸汽灭菌、环氧乙烷灭菌、紫外线消毒等消毒灭菌方法进行效果监测。考核时查看监测记录，包括物理监测、化学监测和生物监测记录。

考核方法：监测记录缺失或不完整，每项监测方法酌情扣分。

2.监测结果处理

对监测结果不合格的情况，应及时分析原因，采取整改措施，并重新进行监测，直至结果合格。