《全科医生的临床思维》.pptVIP

全科医生的

医学临床思维

复旦大学附属中山医院

全科医学科

祝墡珠;主要内容;1、临床思维对医生的重要性;病人;临床思维对全科医生的重要性;全科医生的临床能力训练;临床思维的要义是“批判”;一分为二看高新设备;Kirsch,Schafii1996报道

各年100例病理与临床诊断比较;年份假阴性诊断假阳性诊断

（有病未诊）（实无此病）

195924%7%

196930%11%

197922%9%

198934%7%;国内情况也类似

某医科大学1989年报道5312例尸体解剖结果;新的仪器设备虽然为诊断提供了有利条件，但仍各有其误诊漏诊率

病史和查体迄今依然是达到正确诊断的基础，约60％?70％病例靠它得出正确诊断;;2、如何建立临床思维;1）建立临床思维的前提

2）建立临床思维的方法;临床思维的前提;疾病的发生发展是一个过程

诊断是在一个较短暂的时点进行,就诊早，疗效好，但症状显露少，诊断难；就诊晚，症状显露多，诊断易，但疗效差

病情资料不完整（需要探索）

临床表现的多样性（需要分析）

个体差异性（防止一般性、公式化）;教科书上的描述代表大多数患者的共性

全科医生要解决的是眼前这个病人的问题，病情大体上与教科书符合，但常有出入，甚至很不符合;病程发展难预料，同样疾病，同样治疗，有患者顺利治愈，有患者病情反复，也有疗效不佳

全科医生事先不能断言某患者治疗效果一定好或坏

因此，严密观察监测，随时修正方案十分重要;临床诊断过程的特点（4）;;1)形成假设，从假设推导(演绎)出一些结论

2)通过实践对这些结论进行验证(肯定;排除)

3)根据验证结果评价或修改假设，形成理论;如何学会“套”和“猜”;1）建立临床思维的前提

2）建立临床思维的方法;临床思维建立的基础;建立临床思维的要点;（一）医生的一般知识;（二）基础医学知识;左髂总静脉;因左髂总静脉经腰椎前和右侧髂总动脉之后，最易受压迫而致下肢静脉回流受到限制

故对此种患者应特别注意检查下肢，必要时应记录??侧下肢各标测部位的周径，如突然发现一侧大于另一侧而找不出其他原因，即应高度警惕

下肢静脉血栓形成可无明显症状，但却常潜伏着重大的、甚至致死性危险;诊断从病人出现时开始

要“善观气色”;（三）收集病史的技巧;对主导症状的“细分”;查体——全面而有重点;女性69岁，低烧，咳嗽少痰半月

胸片报告----肺门阴影扩大

医生怀疑肺癌，但不能除外肺炎

给予抗生素治疗，嘱半月后复查

病情无好转，更怀疑肺癌----嘱查胸部CT

CT医生说平扫分不清，建议做核磁共振

听诊----第3肋间4/6级杂音

胸透：“肺门舞蹈”

先心病，房间隔缺损;辅助检查的合理应用;综合考虑病情及病人的经济承受力

并非愈新、愈贵的检查项目愈好

不是检查项目愈多愈好

不能以仪器代替临床思维

辅助检查结果的可靠性应以与临床是否符合来衡量;如：胸部透视——胸部拍片

各有优缺点;

68岁女患者，12年前因卵巢癌做了根治手术及腹腔淋巴结清扫。其后因下肢淋巴结回流障碍，几次发生丹毒。一次丹毒高烧时，突发剧烈腰痛，甚至不能轻微搬动。骨扫描及核磁共振发现腰5、骶1有放射浓聚与浸润性病灶，故影像科诊断为卵巢癌骨转移;同位素骨扫描：

L5S1：

同位素浓聚区

膀胱

;;但临床医生们认为，肿瘤转移所致疼痛应为渐进性，而本例为突发剧痛，且病损侵及相连二椎体

据此，临床诊断为丹毒向深部发展引起的骨髓炎，经用抗生素治疗后，逐渐好转;;;恰当估计心理/精神因素;20多岁男性，军队连级干部，主诉头痛。以往作战英勇。平日训练或劳动时表现良好，但在学习时即诉头痛，故被认为对学文化有抵触情绪

查体：神经系统检查未发现任何阳性体征。患者自诉一向体健，但识字很少，最怕学文化

以上似乎都表明患者是“思想问题”

但眼底检查，发现视乳头水肿，故拟诊“颅内占位性病变”，收入病房

入院后基本确定了诊断。患者于住院期间突然死亡。尸解证实为顶叶肿瘤溃破入脑室;;3、临床思维的程序及贯彻;诊断?鉴别诊断?个体化评价?最佳针对性治疗方案?方案实施/修订?

1、此人患有什么疾病/健康问题？

2、此人这些疾病/问题有何特点？

3、此人这些疾病/问题有何治疗/干预方法？

4、对此人应用何种方法较为适宜？

5、需