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3.2.2.4查房制度A-2职能部门履行监管职责，对落实情况有评价，

持续改进。

查对制度落实督查总结与分析

一、督查时间：202*年10月8日

二、督查对象：①医护人员现场查看6名医师、护士执行情况，②询问24

名患者的反馈情况。

三、督查组织者：产科

四、督查标准：评审标准督查表格

五、总结分析：

（1）督查内容：“执行查对制度，正确核实患者身份”是医疗十大安全目标

的主要内容，是确保对患者实施正确治疗的前提，是医疗安全的有效保障。

现总结如下：

项目

8月份

9月份

工作人员

6名医师

6名护士

6名医师

6名护士

患者反馈情况

查房时均未询问

部分未核对

少数未询问

无

查对制度知晓度

2名不知道

2名不熟悉

1名不知道

1名不熟悉

查对制度执行状况

2名未按要求执行

2名未按要求执行

1名未按要求执行

1名未按要求执行

（2）、存在问题：

1.未正确实施“腕带使用和查对流程”

2.部分医护人员在给药、换药等操作前采用：询问患者姓名、年龄2项方式进行识别。

(具体情况见督查表)

（3）、原因分析：

1．工作责任心不强，缺乏严谨的工作作风，在思想上对查对制度不能高度认识。

2．长期形成的工作习惯还未改变，护理人员习惯按照以前的护理操作标准核对病人，新的流程进行更改后还未形成新的习惯。

3．部分医师认为熟悉患者姓名，无需采用询问患者姓名、年龄、查看腕带的发生识别患者身份。

4．轮科医师缺乏“查对制度”的学习与培训。

（4）、整改措施：

1．制定各项查对制度，患者身份识别制度操作流程，统一标准。

2．组织全科人员（包括轮科医师）进行“查对制度、患者身份识别制度及流程”的学习和培训，做到人人知晓，自觉运用和严格执行。

3．加强宣教，向产妇解释腕带的作用，让产妇参与到安全查对制度工作中来。

4．主任、护士长加强“查对制度”落实的督查工作，定期不定期地进行检查，检查结果进入员工绩效考评，与奖金挂钩。

（5）、效果追踪:

1．查对制度的落实有很大改善，通过跟随部分医护人员操作及询问患者及家属反馈的信息是：护理人员在执行各项操作时均能够严格查对，正确识别患者身份（查看床头卡、腕带、询问患者姓名、年龄），部分医师在换药、拆线、诊疗前不能完全执行。

2．询问医护人员基本知晓查对制度及流程，知晓至少同时使用姓名、年龄2项以上的项目核实患者身份。

3．未发现因“查对制度”落实不到位引发的不良事件。