2025年医保政策考试题库：医保支付方式改革实战试题解析.docxVIP

2025年医保政策考试题库：医保支付方式改革实战试题解析

考试时间：______分钟总分：______分姓名：______

一、选择题（请选择最符合题意的选项）

1.以下哪项不是按人头付费（Capitation）的主要特点？

A.按服务单元付费

B.预算控制

C.与服务利用量挂钩

D.适用于门诊服务

2.医保支付方式改革的核心目标之一是？

A.提高医疗费用

B.降低医疗服务质量

C.提高医保基金使用效率

D.增加参保人员负担

3.DRG/DIP支付方式下，医疗机构为了控制成本，通常会采取以下哪种策略？

A.提高药品使用比例

B.优化诊疗路径，减少不必要的检查治疗

C.扩大服务项目范围

D.提高床位占用率

4.以下哪项是影响医保支付方式改革效果的关键因素？

A.医保基金规模大小

B.政策制定者的个人喜好

C.数据质量和信息化水平

D.参保人员数量多少

5.“支付方式影响行为”这一观点，在哪种支付方式改革背景下体现得最为明显？

A.按项目付费

B.按人头付费

C.按病种分值付费

D.按服务单元付费

二、判断题（请判断下列说法的正误）

1.按病种分值付费（DRG）是将病例按照主要诊断和操作进行分组，并设定每个组别的费用支付标准。

2.医保支付方式改革会完全消除医疗机构的逐利行为。

3.在DRG/DIP支付方式下，医疗机构的技术劳务价值得到更好体现。

4.医保支付方式改革不需要与其他医改措施相配套。

5.支付方式改革后，所有疾病的医疗费用都会下降。

三、简答题

1.简述按病种分值付费（DRG）与按人头付费（Capitation）的主要区别。

2.医保支付方式改革对医疗服务行为可能产生哪些积极影响？

3.支付方式改革实践中，医疗机构可能面临哪些挑战？

四、论述题

结合当前我国医保支付方式改革的实际情况，论述如何更好地发挥支付方式改革在控制医疗费用、提高医疗服务质量方面的作用。

五、案例分析题

某地区试点DRG支付方式改革，实施初期发现，部分高技术、高费用疾病的费用超支严重，而一些常见病、多发病的费用则明显下降。请分析可能的原因，并提出相应的政策建议。

试卷答案

一、选择题

1.A

解析思路：按人头付费（Capitation）的主要特点是预付制，按人头收取固定费用，与服务利用量脱钩，适用于人群健康管理。按服务单元付费是另一种支付方式。A选项“按服务单元付费”不是按人头付费的特点。

2.C

解析思路：医保支付方式改革的核心目标是多重的，但提高医保基金使用效率是关键目标之一，有助于保障医保制度的可持续性。A选项与此目标相反。B选项和D选项描述的是改革可能带来的负面影响或不是主要目标。

3.B

解析思路：在DRG/DIP支付方式下，医疗机构的收入与其提供的医疗服务量不再直接挂钩，而是与病例分组费用相关。为了控制成本，提高利润，医疗机构会倾向于优化诊疗路径，减少不必要的检查和治疗，提高医疗效率。A、C、D选项的做法通常会增加成本或与DRG/DIP控制成本的目标相悖。

4.C

解析思路：医保支付方式改革涉及复杂的机制设计和数据应用，数据质量和信息化水平是支撑改革有效实施的基础。准确、全面的数据是分组、费率制定、监控评估的前提。A、D选项是背景因素，B选项是主观因素，并非关键的技术或实施因素。

5.C

解析思路：按病种分值付费（DRG/DIP）将病例分组，支付标准与病例复杂程度相关，直接影响了医疗机构提供特定服务的经济激励，因此“支付方式影响行为”这一观点在DRG/DIP下体现得最为明显。其他支付方式要么与利用量挂钩（按人头），要么按项目付费，行为改变的动力机制不同。

二、判断题

1.正确

解析思路：DRG支付方式的核心就是将病例按照主要诊断和操作进行分类分组，并根据每个组别的病例权重（分值）来支付费用，因此该描述是正确的。

2.错误

解析思路：支付方式改革旨在通过改变支付机制来引导医疗机构行为，但不能完全消除逐利行为。医疗机构仍然存在成本控制、技术发展、市场竞争等多重动机。

3.正确

解析思路：DRG/DIP支付方式通过将病例分组并赋予分值，将部分费用支付与病例的复杂程度和治疗过程中技术劳务的投入挂钩，相对于单纯的项目付费，更能体现技术劳务价值。

4.错误

解析思路：医保支付方式改革不是孤立的，需要与药品/耗材集中采购、医疗服务价格调整、医保目录管理、公立医院改革、