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规培结业技能考试及答案

第一站：病史采集（15分钟）

患者，男性，58岁，因“间断性胸骨后压榨样疼痛3天，加重2小时”就诊。要求：作为住院医师，需完成病史采集并记录关键信息。

考生需依次询问以下内容（评分要点）：

1.现病史（8分）：

诱因与发作特点：疼痛发作前是否有体力活动、情绪激动、饱餐等诱因；疼痛持续时间（3天内每次发作持续多久？本次加重后持续时间）；缓解方式（休息/含服硝酸甘油是否缓解？本次是否有效）。

性质与程度：是否为压榨样、紧缩感？有无放射至左肩、下颌或背部？疼痛评分（010分）。

伴随症状：有无心悸、大汗、恶心呕吐；有无呼吸困难、头晕、黑矇；是否有发热、咳嗽（排除肺炎等）。

本次加重特点：2小时内疼痛是否进行性加重？是否伴面色苍白、意识改变？

2.既往史与个人史（4分）：

基础疾病：是否有高血压、糖尿病、高脂血症病史？是否确诊过冠心病（如既往心绞痛、支架术或搭桥史）？

用药情况：是否长期服用阿司匹林、他汀类药物？近期有无自行调整药物？

生活习惯：吸烟史（年限、每日支数）、饮酒史；饮食是否高盐高脂。

3.鉴别诊断相关（3分）：

需排除消化系统疾病：是否有反酸、烧心、与进食相关的疼痛（胃食管反流病）；是否有暴饮暴食后上腹痛（胰腺炎）。

需排除呼吸系统疾病：疼痛是否与呼吸、咳嗽相关？有无咯血（肺栓塞）或发热（肺炎）。

需排除其他：是否有外伤史（肋软骨炎）；是否有焦虑、过度换气（心脏神经症）。

第二站：体格检查（20分钟）

患者，男性，68岁，主诉“活动后气短1月，加重伴双下肢水肿3天”。要求：完成心血管系统体格检查并记录阳性体征。

操作步骤与评分要点（总分20分）：

1.一般状态观察（2分）：

体位：是否端坐呼吸？有无发绀（口唇、甲床）；颈静脉是否充盈（半卧位30°45°，观察胸骨角以上高度）。

2.视诊（3分）：

心前区有无隆起或异常搏动；锁骨中线位置标记（确认第5肋间与锁骨中线交点，正常心尖搏动位置）。

3.触诊（5分）：

心尖搏动：位置（是否向左下移位）、范围（正常22.5cm）、强度（是否抬举样搏动）；

震颤：各瓣膜区（二尖瓣、主动脉瓣、肺动脉瓣、三尖瓣区）是否触及收缩期或舒张期震颤；

心包摩擦感：胸骨左缘3、4肋间，前倾坐位呼气末是否触及粗糙摩擦感（提示心包炎）。

4.叩诊（4分）：

顺序：从心尖搏动外23cm开始（左界），由外向内叩诊至浊音，标记各肋间位置（第2、3、4、5肋间）；右界从肝浊音界上一肋间（通常第4肋间）开始，向上叩至第2肋间；

结果记录：正常心浊音界为第2肋间左23cm、右23cm；第3肋间左3.54.5cm、右34cm；第4肋间左56cm、右34cm；第5肋间左79cm（锁骨中线距前正中线810cm）。若左界超过锁骨中线，提示左心室增大（如高血压性心脏病）。

5.听诊（6分）：

顺序：二尖瓣区（心尖部）→肺动脉瓣区（胸骨左缘2肋间）→主动脉瓣区（胸骨右缘2肋间）→主动脉瓣第二听诊区（胸骨左缘3肋间）→三尖瓣区（胸骨左缘4、5肋间）；

心率与心律：是否规则？有无早搏（期前收缩）或房颤（心律绝对不齐、第一心音强弱不等、脉短绌）；

心音：S1强度（二尖瓣狭窄时亢进，心衰时减弱）；S2分裂（生理性/病理性）；有无S3（提示左室舒张期容量负荷过重）或S4（提示左室肥厚）；

杂音：二尖瓣区收缩期杂音（吹风样，向左腋下传导→二尖瓣关闭不全）；舒张期杂音（隆隆样→二尖瓣狭窄）；主动脉瓣区收缩期喷射样杂音（向颈部传导→主动脉瓣狭窄）；舒张期叹气样杂音（向心尖部传导→主动脉瓣关闭不全）；

额外心音：心包摩擦音（与心搏一致的粗糙摩擦音，前倾位明显）。

阳性体征示例（需结合主诉）：

颈静脉怒张（半卧位时颈静脉充盈超过胸骨角水平2cm）；

心尖搏动向左下移位，范围扩大（3cm），呈抬举样；

心浊音界向左下扩大；

心率102次/分，律齐，心尖部可闻及3/6级收缩期吹风样杂音，向左腋下传导；

双肺底可闻及细湿啰音（提示左心衰竭）；

双下肢凹陷性水肿（胫前指压后3秒恢复）。

第三站：基本操作（20分钟）

患者，女性，55岁，因“右侧胸痛、呼吸困难3天”入院，胸部CT提示右侧大量胸腔积液（液平达第4前肋）。要求：完成诊断性胸腔穿刺术操作。

操作步骤与评分要点（总分20分）：

1.术前准备（4分）：

核对患者信息（姓名、床号、住