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外科完整病历范文(完整)

一般资料

姓名：[患者姓名]

性别：[具体性别]

年龄：[具体年龄]

婚姻状况：[未婚/已婚/离异/丧偶等]

职业：[具体职业]

民族：[具体民族]

籍贯：[具体籍贯]

现住址：[详细住址]

入院日期：[具体年月日]

记录日期：[具体年月日]

病史陈述者：患者本人（若不是患者本人需说明关系）

可靠程度：可靠

主诉

右上腹疼痛伴恶心、呕吐3天。

现病史

患者于3天前无明显诱因出现右上腹疼痛，疼痛呈持续性钝痛，程度较剧烈，无放射痛，伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，非喷射性，呕吐后腹痛无明显缓解。无发热、寒战，无黄疸，无腹泻、黑便等不适。自服“胃药”（具体不详）后症状无改善，遂来我院就诊。门诊以“右上腹疼痛原因待查”收入院。发病以来，患者精神欠佳，食欲减退，睡眠差，大小便正常，体重无明显变化。

既往史

既往体健，否认“高血压、糖尿病、冠心病”等慢性病史，否认“肝炎、结核”等传染病史，否认手术、外伤史，否认输血史，否认药物、食物过敏史。预防接种史随社会进行。

个人史

生于原籍，久居本地，无疫区、疫水接触史，无烟酒等不良嗜好。生活规律，饮食均衡。

婚育史

适龄结婚，配偶体健。育有[X]子[X]女，子女均体健。

家族史

父母均健在，家族中无遗传性及传染性疾病史。

体格检查

生命体征：体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压120/80mmHg。

一般情况：发育正常，营养中等，神志清楚，精神欠佳，自动体位，查体合作。

皮肤黏膜：全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。

头部及其器官：头颅无畸形，头发分布均匀。双眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇无紫绀，口腔黏膜无溃疡，伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大。

颈部：颈软，无抵抗，双侧颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。

胸部：胸廓对称，无畸形，双侧呼吸运动对称，语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。

心脏：心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm处，无震颤，心界不大，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。

腹部：腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，右上腹压痛明显，无反跳痛及肌紧张，Murphy征阳性，肝脾肋下未触及，肝区叩击痛阳性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，45次/分。

脊柱四肢：脊柱无畸形，四肢关节无红肿、疼痛，活动自如。

神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。

实验室及辅助检查

血常规：白细胞计数12.0×10?/L，中性粒细胞百分比85%，血红蛋白130g/L，血小板计数200×10?/L。

血生化：谷丙转氨酶50U/L，谷草转氨酶45U/L，总胆红素20μmol/L，直接胆红素8μmol/L，间接胆红素12μmol/L，淀粉酶正常。

凝血功能：凝血酶原时间12秒，活化部分凝血活酶时间35秒，纤维蛋白原2.5g/L。

腹部超声：肝脏大小、形态正常，实质回声均匀。胆囊增大，壁增厚，毛糙，胆汁透声差，可见点状回声漂浮，胆囊颈部可见一大小约1.0cm×0.8cm的强回声光团，后方伴声影，可随体位改变而移动。肝内外胆管无扩张。

初步诊断

1.急性胆囊炎

2.胆囊结石

诊断依据

1.症状：右上腹疼痛伴恶心、呕吐3天。

2.体征：右上腹压痛明显，Murphy征阳性，肝区叩击痛阳性。

3.实验室检查：白细胞计数及中性粒细胞百分比升高。

4.影像学检查：腹部超声提示胆囊增大，壁增厚，毛糙，胆囊颈部结石。

鉴别诊断

1.胃十二指肠溃疡穿孔：多有溃疡病史，突发剧烈腹痛，迅速蔓延至全腹，腹肌紧张呈“板状腹”，肝浊音界缩小或消失，X线检查可见膈下游离气体。该患者无溃疡病史，腹痛为持续性钝痛，未蔓延至全腹，故可初步排除。

2.急性胰腺炎：多于暴饮暴食或饮酒后发病，腹痛多位于中上腹，可向腰背部放射，血、尿淀粉酶升高。该患者血淀粉酶正常，腹痛部位以右上腹为主，故可基本排除。

3.高位阑尾炎：疼痛可先始于脐周或上腹部，后转移至右下腹，但部分高位阑尾炎可表现为右上腹疼痛。该患者无转移性右下腹痛的典型表现，且腹部超声未提示阑尾异常，故可排除。

诊疗计划

一般治疗：禁食、胃肠减压，以减少胆汁和胰液的分泌，减轻胃肠道负担。给予静脉补液，维持水、电解质及酸碱平衡，补充营养物质。

药物治疗

抗感染：选用敏感抗生素，如头孢哌酮舒巴坦钠联合甲硝唑，以控制胆囊炎症。

解痉止痛：给予山莨菪碱缓解胆囊平滑肌痉挛，减轻疼痛。

抑制胃酸分泌：使用奥美拉唑保护胃黏膜，预防应激性溃疡的发生。

手术治疗：待