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表十一
编号：
基本养老保险关系转出申请表
□男□公民身
姓名性别
女份号码
户籍所在地
原单位名称
（全称）
参加工作时间：年月——原行业统筹参保前或建帐前：年
月
□无
视同缴费年原行业统筹时□有
限间：（原行业统筹期间：年月——年
月）
□无（移交原行业统筹期间金额：）
□有视同缴费年限告知确认：
本人属原单位（合同制工/固定工/干部）身份，现申请将养老保
险关系转至社保局，关系转出办结后，如发生转入地社保机
构对视同缴费年限不予认定的情况，关系转出不能退回，本人愿意承担相
关责任。
一次性缴纳
一次性补缴告知确认：
养老保险费3
本人养老个人账户有一次性补缴养老保险费超过3年（含）的情况，现
年
申请将养老保险关系转移至社保局，如
□无
发生转入地社保机构不予接收认定的情况，本人愿意承担相关责任。
□有
本人承诺：
本人确认江西省社会保险管理中心已告知基本养老保险关系转移接续相关政策规
定，本表所填写的内容正确无误，所提交的有关证明文件真实有效，本人愿意承担相关
责任。
申请人(代办人)：
申请人(代办人)联系方式：
年月日
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