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2025年医保信息化建设应用考试题库及答案：医保系统操作解析

考试时间：______分钟总分：______分姓名：______

一、选择题（请将正确选项的代表字母填入括号内）

1.2025年国家医保信息化建设的一个重要目标是推动全国医疗保障信息平台（GMDSS）的（）应用和深化。

A.标准化B.均衡化C.智能化D.广泛化

2.根据最新的医保政策，以下哪项服务通常不纳入基本医疗保险支付范围？

A.符合规定的门诊慢性病医疗费用B.因意外事故产生的急诊医疗费用

C.报销比例达到100%的药品费用D.超出基本医疗保险目录的诊疗项目费用

3.医保系统中的“异地就医直接结算”功能，主要解决了参保人员在非参保地就医时遇到的什么核心问题？

A.医保账户余额不足B.无法及时获得医疗服务C.医疗费用无法按规定报销D.就医流程过于复杂

4.在医保经办系统中，对定点医药机构提交的结算数据进行审核是哪个模块的核心功能？

A.参保登记管理B.医疗费用审核C.基金监管D.个人账户管理

5.以下哪个技术或概念在提升医保系统数据处理能力和智能审核效率方面发挥着重要作用？

A.云计算B.大数据分析C.人工智能D.以上都是

6.医保系统用户（如参保人员）查询个人账户余额和消费记录，通常使用医保系统中的哪个功能模块？

A.医保政策查询B.个人信息管理C.费用结算D.个人服务

7.确保医保系统数据在传输和存储过程中的安全性，主要依赖于以下哪方面的技术保障？

A.网络加密B.用户权限控制C.数据备份D.以上都是

8.医保系统实现不同地区、不同层级系统间的数据共享和业务协同，是哪项原则的体现？

A.统一标准B.分散管理C.就地结算D.以收定支

9.在医保系统操作中，为不同角色的用户（如管理员、审核员、普通用户）分配相应的功能使用权限，属于哪个管理范畴？

A.系统配置B.用户管理C.数据维护D.业务监控

10.2025年医保信息化发展趋势中，强调利用信息技术优化经办服务流程，提升服务便捷性，主要体现了医保信息化建设的哪一目标？

A.提高基金监管能力B.实现精细化管理C.深化服务便民化D.加强政策宣传

二、简答题

1.简述国家医疗保障信息平台（GMDSS）建设的核心意义。

2.概述医保系统中个人账户资金的主要来源和支出用途。

3.描述医保经办人员在系统中处理参保人员异地就医费用结算的基本流程。

4.列举医保系统操作中，为确保数据准确性需要遵循的至少三项基本原则。

5.解释什么是医保系统中的“接口”？并说明其在系统互联互通中的作用。

三、论述题

结合医保信息化建设的实际情况，论述如何利用信息技术手段提升医保基金监管的效率和效果。

四、操作题（文字描述）

假设您是某定点医院的医保办工作人员，请根据以下场景，用文字描述在医保系统中完成相应操作的步骤：

1.处理一位异地参保人员在本院发生的门诊费用结算，该患者已进行异地就医备案。

2.查询某位参保人员的近一年医保费用支出明细，并生成查询报告。

3.在系统中为一名新入职员工办理基本医疗保险参保登记手续。

试卷答案

一、选择题

1.D

2.D

3.C

4.B

5.D

6.D

7.D

8.A

9.A

10.C

二、简答题

1.解析思路：回答应围绕GMDSS作为国家医保信息化“一张网”的核心作用展开。强调其统一标准、打破信息孤岛、实现数据共享和业务协同、提升服务便捷性、强化基金监管等意义。核心在于它是实现全国医保一体化、提升治理能力现代化的基础支撑。

*答案要点：统一全国医保信息标准；整合各级各类医保数据资源；实现跨区域、跨层级业务协同和信息共享；提升参保缴费、就医结算等经办服务便捷性；强化医保基金监管能力；为医保决策提供数据支撑。

2.解析思路：从个人账户的资金性质出发，回答其来源主要是个人缴费和单位缴费中按比例划入的部分。支出用途则根据不同统筹区政策，通常包括门诊、购药等小额费用，以及按规定划入的生育、大病等特定情况。需结合当前政策背景（如个人账户用于支付门诊共济）来回答。

*答案要点：资金来源：通常包括参保人员个人缴纳的基本医疗保险费，以及用人单位缴纳的基本医疗保险费中按国家规定比例划入的部分。资金用途：主要用于支付参保人员在定点医疗机构发生的由个人负担的普通门诊费用、购药费用等。部分统筹区政策允许用于支付部分住院费用或特定病种费用。根据最