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慢性支气管炎大病历书写范文

一般情况

姓名：[患者姓名]

性别：[患者性别]

年龄：[具体年龄]

婚姻状况：[婚姻情况，如已婚、未婚等]

民族：[所属民族]

职业：[具体职业]

出生地：[出生地点]

现住址：[详细住址]

入院日期：[具体年月日]

记录日期：[具体年月日]

病史陈述者：患者本人

可靠程度：可靠

主诉

反复咳嗽、咳痰[X]年，加重伴喘息[X]天。

现病史

患者于[具体时间]前无明显诱因出现咳嗽、咳痰，咳嗽以晨起及夜间为著，咳白色黏痰，量约[X]ml/日，无发热、胸痛、咯血等不适，未予重视及诊治。此后上述症状反复发作，多于秋冬季节及受凉后加重，每年持续时间约[X]个月，未系统治疗。

[具体时间]前患者咳嗽、咳痰症状较前加重，痰量增多，为黄色脓性痰，约[X]ml/日，伴有喘息、气短，活动后明显，休息后可缓解。无畏寒、发热，无胸痛、咯血，无夜间阵发性呼吸困难等症状。遂至当地诊所就诊，给予“头孢类抗生素（具体药物及剂量不详）、氨溴索”等药物治疗[X]天，症状稍缓解，但仍有咳嗽、咳痰及喘息。

[具体时间]来，患者上述症状进一步加重，喘息明显，不能平卧，为求进一步诊治收入我科。自发病以来，患者精神欠佳，食欲减退，睡眠差，大小便正常，体重无明显变化。

既往史

既往体质一般，有高血压病史[X]年，最高血压达[具体血压值]mmHg，规律服用“硝苯地平缓释片[具体剂量]mg，每日[具体次数]次”治疗，血压控制在[大致血压范围]mmHg。否认糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认重大手术、外伤史，否认输血史，预防接种史随当地。

个人史

生于原籍，久居本地，无外地久居史。有吸烟史[X]年，平均[X]支/日，已戒烟[X]年；偶尔饮酒，量不多。无工业粉尘、毒物接触史，无放射性物质接触史。

婚育史

适龄结婚，配偶体健。育有[X]子[X]女，均体健。

家族史

家族中无遗传性及传染性疾病史。

体格检查

T：[具体体温]℃，P：[具体脉搏]次/分，R：[具体呼吸]次/分，BP：[具体血压]mmHg。

发育正常，营养中等，神志清楚，端坐呼吸，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约[X]mm，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇发绀，伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大。

颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓呈桶状，双侧呼吸运动对称，触觉语颤减弱，叩诊呈过清音，肺下界下移，双肺呼吸音粗，可闻及散在哮鸣音及湿啰音，以双下肺为著。心前区无隆起，心尖搏动不明显，未触及震颤，心界不大，心率[具体心率]次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。双下肢无水肿，无杵状指（趾）。

实验室及辅助检查

血常规：白细胞[具体数值]×10?/L，中性粒细胞百分比[具体百分比]%，淋巴细胞百分比[具体百分比]%，血红蛋白[具体数值]g/L，血小板[具体数值]×10?/L。

C反应蛋白：[具体数值]mg/L。

降钙素原：[具体数值]ng/ml。

痰涂片：可见大量中性粒细胞，革兰氏染色可见阳性球菌及阴性杆菌。

痰培养：待回报。

血气分析：pH[具体数值]，PaO?[具体数值]mmHg，PaCO?[具体数值]mmHg，HCO??[具体数值]mmol/L。

胸部X线片：双肺纹理增粗、紊乱，呈网状或条索状阴影，以双下肺野明显，肺野透亮度增加。

胸部CT：双肺支气管壁增厚，管腔狭窄，可见散在分布的斑片状阴影，以双下肺为著，部分呈蜂窝状改变，肺野透亮度不均匀增加，可见大小不等的囊状透亮区。

初步诊断

1.慢性支气管炎急性发作

2.慢性阻塞性肺疾病？

3.高血压病

诊断依据

1.慢性支气管炎急性发作

-患者有反复咳嗽、咳痰[X]年病史，每年发作持续时间约[X]个月，符合慢性支气管炎的诊断标准。

-近期咳嗽、咳痰症状加重，痰量增多，为黄色脓性痰，伴有喘息，结合血常规提示白细胞及中性粒细胞百分比升高，C反应蛋白及降钙素原升高，考虑为急性发作。

2.慢性阻塞性肺疾病？

-患者有慢性支气管炎病史，胸部X线片及CT提示肺纹理增粗、紊乱，肺野透亮度增加，有肺气肿表现，目前患者有喘息、气短症状，活动后加重，但肺功能检查未完善，故暂考虑慢性阻塞性肺疾病可能，需进一步检查明确。

3.高血压病

-患者有高血压病史[X]年，规律服用降压药物治疗，入院血压[具体血压值]mmHg，故诊断明确。

鉴别诊断

1.支气管哮喘

-多在儿童或青少年期起病，以发作性喘息为主要症状，发作时双肺可闻及广泛的哮鸣音，缓解后症状可完全消失。该患者起病年龄较大，以咳嗽、咳痰为主要