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健康档案“一人一档”管理标准

第一章总则

1.1目的与依据

为规范健康档案的建立、管理、使用与维护，确保健康档案的真实性、完整性、连续性、安全性及有效利用，提升健康管理服务质量，保障居民健康权益，依据国家相关法律法规及卫生健康工作要求，特制定本标准。

1.2定义

本标准所称健康档案“一人一档”，是指以居民个人为核心，贯穿其生命周期，收集记录居民个人基本信息、健康体检、疾病诊疗、预防保健、康复指导等各类健康相关信息，形成的统一、规范、连续的档案材料。

1.3适用范围

本标准适用于各级各类医疗卫生机构、健康管理机构、社区卫生服务中心（站）、乡镇卫生院、村卫生室等开展健康档案“一人一档”建立与管理工作的单位及相关从业人员。

1.4基本原则

1.真实性原则：档案内容必须客观、真实反映居民健康状况及相关服务过程，杜绝虚假信息。

2.完整性原则：档案应包含居民健康相关的各类重要信息，确保信息链条的连续性和完整性。

3.规范性原则：档案的建立、填写、录入、归档、保管、使用等环节应遵循统一规范，确保档案质量。

4.保密性原则：严格保护居民个人隐私和健康信息，未经授权不得泄露或用于其他目的。

5.可及性原则：在符合保密规定的前提下，确保档案信息能够及时、准确地被授权人员获取和利用，为居民健康服务提供支持。

6.动态更新原则：健康档案应根据居民健康状况变化和服务记录及时进行补充、更新，保持其时效性。

第二章档案内容构成

2.1个人基本信息

包括姓名、性别、出生日期、民族、婚姻状况、文化程度、职业、联系电话、家庭住址等基础信息，以及主要生活方式（如吸烟、饮酒、饮食、运动等）和既往史、家族史等。此部分信息应确保准确无误，并根据实际情况及时更新。

2.2健康体检信息

涵盖各类健康体检记录，包括常规体检、专项体检等。具体内容应包含体格检查结果、实验室检查结果、影像学检查结果及其他特殊检查结果，以及体检结论与健康指导建议。

2.3疾病诊疗信息

记录居民在医疗机构就诊的相关信息，包括门诊、急诊、住院等不同诊疗场景下的病历摘要、诊断结果、治疗方案、用药记录、手术记录、出院小结等。对于慢性病患者，应重点记录病情监测、用药调整及随访管理情况。

2.4预防保健信息

包含国家基本公共卫生服务项目相关记录，如预防接种史、儿童健康管理记录、孕产妇健康管理记录、老年人健康管理记录、慢性病患者健康管理记录、重性精神疾病患者管理记录等。同时，也应包括健康咨询、健康教育参与情况等信息。

2.5康复与健康管理信息

针对需要康复的居民，记录其康复评估、康复计划、康复治疗过程及效果评价等信息。此外，还可包含居民参与的健康管理项目记录、自我健康监测数据等。

2.6其他相关信息

如居民的医疗费用报销相关信息（非具体金额）、社会心理评估信息等，根据实际管理需求和居民意愿进行收集与记录。

第三章档案建立与管理流程

3.1档案建立

1.主动建档：医疗卫生机构应结合日常诊疗、健康体检、预防保健服务等工作，主动为辖区居民或服务对象建立健康档案。

2.信息采集：建档人员应规范采集居民健康信息，确保信息的真实性和完整性。可通过询问、查阅医疗记录、健康体检等多种方式进行。

3.编码规则：健康档案应采用统一的编码规则进行标识，确保每一份档案的唯一性。编码管理应符合相关行业标准。

4.建档登记：完成信息采集后，应及时进行档案登记，并对纸质档案进行整理、装订，对电子档案进行规范录入。

3.2档案使用

1.查阅权限：严格限定档案查阅权限，仅限授权的医疗卫生专业人员因提供医疗卫生服务需要时方可查阅。查阅档案应履行必要的登记手续。

2.信息共享：在符合信息安全和隐私保护要求的前提下，鼓励在医疗卫生机构之间实现健康档案的互联互通和信息共享，以支持连续的健康服务。信息共享应遵循相关法律法规和技术规范。

3.服务支持：健康档案信息应作为开展健康评估、疾病诊断、治疗方案制定、健康指导等医疗卫生服务的重要依据。

3.3档案更新

1.及时更新：医疗卫生机构及相关人员在为居民提供各类医疗卫生服务后，应及时将服务信息录入或补充到健康档案中，确保档案信息的时效性。

2.定期复核：对健康档案信息应进行定期复核，特别是个人基本信息、重要病史等关键内容，发现问题及时修正。

3.4档案保管与迁移

1.保管要求：纸质档案应存放在专用的档案柜中，具备防火、防潮、防虫、防盗等条件。电子档案应存储在符合安全标准的服务器或存储设备中，并进行定期备份。

2.保管期限：健康档案应长期保管，直至居民死亡后，按相关规定进行处理。

3.档案迁移：当居民居住地或主要就诊机构发生变更时，应按照相关规定办理档案迁移手续，确保档案的连续性管理。

3.5档案销毁

对