急性心肌梗死溶栓治疗 (2).pptVIP

再闭塞原因：(1).首次溶栓不彻底，再通部位管壁上尚有残余血栓存在，血小板在此不断堆积，形成血栓。(2).溶栓治疗后，机体出现的血小板活化状态。(3).溶栓后损伤的血管壁容易发生痉挛，有利于血栓形成。(4)有血栓形成倾向如高血脂、高血糖等。(5).心肌梗死心绞痛者易发生心肌再梗死。第58页，共99页，星期日，2025年，2月5日再闭塞的预防：溶栓药物剂量要准确，原则上按公斤体重来确定剂量。溶栓治疗后，要强化抗血小板活化药物治疗，如肝素、阿斯匹林、氯吡格雷、Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂等。密切观察病情变化，特别是ECG、心肌酶学等的监测。IRA的再通只是AMI治疗的第一步，动脉粥样病变仍然存在，进一步治疗还需CAG证实和判断治疗的策略。第59页，共99页，星期日，2025年，2月5日溶栓后抗凝药物的应用目的在于提高再通的速度及比率，提高心肌水平的再灌注，减少溶栓后的血栓再闭塞和再梗死主要：阿司匹林；ADP受体抑制剂（氯吡格雷、替格瑞洛）；糖蛋白IIb/IIIa抑制剂；抗凝治疗（肝素、低分子肝素、磺达肝葵钠、直接凝血酶抑制剂）第60页，共99页，星期日，2025年，2月5日普通肝素：应用纤维蛋白特异性溶栓药（阿替普酶、瑞替普酶、奈替普酶等）需常规应用肝素48小时，用法溶栓前60U/kg静推（最大量5000U），继之12U/kg/h静滴（最大量1000U/h），溶栓3小时后测定APTT，使之维持在50-70秒。应用非选择性溶栓药物（链激酶、尿激酶）治疗的高危患者（大面积或前壁心肌梗死、心房颤动、既往栓塞史或左室血栓）也可给予普通肝素皮下注射（溶栓12小时后）。第61页，共99页，星期日，2025年，2月5日低分子肝素：与普通肝素比较，低分子肝素用药方便，无需监测。EXTRAC-TIMI25研究为低分子肝素与多种溶栓药物(链激酶、阿替普酶、瑞替普酶、替奈普酶)联合应用提供了证据。第62页，共99页，星期日，2025年，2月5日Ⅹa抑制剂——磺达肝癸钠：磺达肝癸钠是人工合成的戊糖，为间接Ⅹa因子抑制剂。OASIS-6研究中共6436例患者接受了溶栓治疗，其中73%的患者采用链激酶溶栓。结果显示30天主要终点磺达肝癸钠组低于对照（UFH或安慰剂），严重出血危险明显下降。但是，对于纤维蛋白特异性溶栓患者磺达肝癸钠没有明显优势。因此，对于非纤维蛋白特异性溶栓治疗、出血危险相对较高或以往有过HIT病史或怀疑HIT的患者首选磺达肝癸钠。直接凝血酶抑制剂：对发生或怀疑肝素诱导的血小板减少患者，应当考虑直接凝血酶抑制剂替代肝素。第63页，共99页，星期日，2025年，2月5日溶栓治疗的缺陷梗死相关动脉开通率低TIMI3级和2级血流者60%-80%；TIMI3级30-60%出血并发症高致命或致残的颅内出血0.5%-1.5%非致命的出血，如胃肠道、泌尿道和穿刺部位出血等20-40%经常残留重度冠状动脉狭窄，妨碍了存活心肌功能的恢复，再缺血和再梗死发生率高（4-10%）梗死相关血管开通的时间滞后45-50分钟第64页，共99页，星期日，2025年，2月5日第五部分热点讨论第65页，共99页，星期日，2025年，2月5日热点一2013年ACCF/AHA关于STEMI指南精要第66页，共99页，星期日，2025年，2月5日第67页，共99页，星期日，2025年，2月5日第68页，共99页，星期日，2025年，2月5日第69页，共99页，星期日，2025年，2月5日第70页，共99页，星期日，2025年，2月5日第71页，共99页，星期日，2025年，2月5日热点二院前溶栓第72页，共99页，星期日，2025年，2月5日推广院前静脉溶栓技术院前静脉溶栓技术最早由ApplebaumD等于1986年首先提出，是指在急性ST段抬高型心肌梗死患者发病现场或向医院转运途中（救护车内）展开的静脉溶栓治疗，主要适用于发病1-1.5小时的STEMI患者。其意义在于最大程度地提前血运重建的具体行为，切实落实尽快开通梗死相关血管的治疗原则，是对“时间就是心肌，时间就是生命”的理念的最好诠释。第73页，共99页，星期日，2025年，2月5日TheEarlyRetavase-ThrombolysisInMyocardialInfarction(ER-TIMI)19trial北美20个紧急医疗中心实验组-315例STEMI患者对照组-630例STEMI患者考查指标：节省时间、并发症实验组溶栓时间平均为31分钟（24-37分钟）；对照组平均为63分钟（48-89分钟），节省了32分钟。DavidA.JAmC