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口腔诊疗服务合同（种植牙正畸补牙）

第一条合同双方

甲方（患者）：

姓名：________________________

性别：________________________

年龄：________________________

身份证号：________________________

联系电话：________________________

通讯地址：________________________________________________________

乙方（医疗机构）：

名称：________________________

地址：________________________________________________________

法定代表人：________________________

诊疗科目：________________________

联系电话：________________________

医疗机构执业许可证号：________________________

第二条服务内容

乙方根据甲方需求，提供以下口腔诊疗服务（请在适用项打√）：

□种植牙服务：包括但不限于种植体植入、牙冠修复等，具体方案见附件一。

□正畸服务：包括但不限于牙齿矫正、保持器配置等，具体方案见附件二。

□补牙服务：包括但不限于龋齿填充、根管治疗等，具体方案见附件三。

详细治疗方案、预期效果、疗程周期及注意事项由乙方在诊疗前向甲方说明，并经甲方确认。甲方应如实提供健康状况信息，如因隐瞒病史导致不良后果，由甲方自行承担。

第三条费用及支付

1.本项目总费用为人民币_________元（大写：________________________元整），包括诊疗费、材料费、检查费等，明细见附件费用清单。

2.支付方式：甲方于本合同签订时支付定金_________元；余款按诊疗进度分期支付，具体安排为________________________________。

3.乙方收取费用后应出具正规票据。如甲方中途终止治疗，已发生费用不予退还，未发生部分按实结算。

第四条双方权利与义务

1.甲方权利：享有知情权、选择权，要求乙方按约定提供安全、规范的诊疗服务。

2.甲方义务：配合诊疗安排，按时支付费用，遵守医嘱，如因自身原因导致疗效不佳，乙方不承担责任。

3.乙方权利：按约定收取费用，在甲方违反医嘱时有权暂停或终止服务。

4.乙方义务：具备合法资质，使用合格医疗器械，尽到合理注意义务，保障甲方隐私。

第五条风险提示

口腔诊疗存在固有风险，包括但不限于：

-种植牙：可能出现感染、种植体松动、神经损伤等，成功率受个体差异影响。

-正畸：可能出现牙根吸收、牙龈炎、复发等，需长期佩戴保持器。

-补牙：可能出现材料脱落、敏感、继发龋等。

乙方已告知甲方相关风险，甲方确认已充分了解并自愿接受服务。

第六条争议解决

因履行本合同发生争议，双方应协商解决；协商不成的，向乙方所在地人民法院提起诉讼。

第七条其他约定

1.本合同自双方签字盖章之日起生效，一式两份，甲乙双方各执一份。

2.附件与本合同具有同等法律效力，包括：治疗方案说明、费用清单、风险告知书等。

3.未尽事宜，可签订补充协议。

甲方签字：________________________

日期：_________年_________月_________日

乙方盖章：________________________

经办人签字：________________________

日期：_________年_________月_________日

（以下为填写说明和风险提示，仅供参考）

填写说明：

-第一条：甲方信息需与身份证一致；乙方信息需与执业许可证相符。

-第二条：服务内容应具体明确，附件需双方确认后附后。

-第三条：费用金额用大写防篡改；支付方式可约定分期节点。

-第五条：风险提示栏应确保甲方阅读并理解，必要时单独签署知情同意书。

风险提示：

-患者应选择正规医疗机构，核实资质；保留缴费凭证。

-诊疗效果受多种因素影响，合同应明确预期目标，避免夸大宣传。

-争议解决条款选择诉讼法院时，考虑地域便利性。