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胸廓解剖结构与胸腔手术

一、胸廓解剖结构概述

胸廓是由胸骨、肋骨和胸椎构成的骨性结构，主要功能是保护胸腔内的器官（如心脏、肺等）并参与呼吸运动。

（一）胸骨

1.位置：位于胸前壁正中，由胸骨柄、胸骨体和剑突三部分组成。

2.结构特点：

(1)胸骨柄：上宽下窄，与两块锁骨形成胸锁关节。

(2)胸骨体：中部有剑突切迹，是计数肋骨的标志。

(3)剑突：扁平triangular骨片，向下延伸至腹部。

（二）肋骨

1.数量：共12对，分为上、中、下三部分。

2.结构特点：

(1)肋头：与胸椎体连接，形成肋椎关节。

(2)肋颈：连接肋头与肋角的部分。

(3)肋角：肋骨向前凸出的部位，是测量肋骨走向的标志。

(4)肋沟：肋骨与肋间肌附着的位置，内有肋间血管和神经通过。

（三）胸椎

1.位置：位于背部中段，共12节，与肋骨形成肋椎关节。

2.结构特点：

(1)椎体：宽大，支持体重。

(2)椎弓：由椎板、椎弓根等组成，保护脊髓。

二、胸腔手术相关解剖

胸腔手术涉及多个重要解剖结构，需充分了解以避免损伤。

（一）胸腔腔隙划分

1.纵隔：将胸腔分为左右两半，包含心脏、大血管、气管等器官。

2.膈肌：分隔胸腔与腹腔的肌性结构，移动时参与呼吸。

（二）重要血管分布

1.胸主动脉：位于纵隔前方，分支供应胸壁和心脏。

2.肺动脉：从主动脉弓发出，分为左右两支进入肺。

3.胸导管：位于胸腔后纵隔，收集淋巴液。

（三）神经分布

1.胸神经前支：支配胸壁肌肉和皮肤感觉。

2.膈神经：发自颈髓，控制膈肌运动。

三、胸腔手术步骤要点

（一）术前准备

1.体位选择：仰卧位，双臂上举或置于身体两侧。

2.器械准备：手术刀、电刀、牵开器等。

（二）切口选择

1.经胸骨切口：适用于心脏手术，沿胸骨正中切开。

2.肋间切口：适用于肺叶切除，选择第4-6肋间。

（三）手术操作流程

1.暴露手术区域：使用牵开器拉开肋骨，暴露胸腔。

2.游离目标器官：结扎血管，分离组织。

3.完成手术：缝合血管、重建胸壁结构。

（四）术后护理

1.呼吸支持：早期使用呼吸机辅助呼吸。

2.引流管管理：观察胸腔引流液量及颜色。

3.肺功能康复：指导患者进行深呼吸和咳嗽训练。

三、胸腔手术步骤要点（续）

（一）术前准备（续）

1.体位选择：

(1)仰卧位：最常用的体位，患者平躺于手术床上。

(2)侧卧位：适用于右侧胸腔手术，患者向左侧旋转约45度，便于暴露右侧胸腔。

(3)半卧位：床头抬高30-45度，有助于呼吸和引流，减少腹腔脏器下垂对胸腔手术区域的影响。

2.器械准备（续）：

(1)基本器械：手术刀（直线型、曲线型）、组织钳（无齿、有齿）、止血钳（直、弯）、缝合针线（不可吸收、可吸收）、吸引器、纱垫、引流管（胸管、腹膜后引流管等）。

(2)特殊器械：电刀（用于切割和凝血）、电钻（用于骨骼切开）、牵开器（肋骨牵开器、胸骨牵开器）、剥离子（用于分离组织）、剥离子头（不同形状，如圆形、椭圆形，用于不同解剖区域）。

(3)监护设备：心电监护仪、血压计、血氧饱和度监测仪、呼吸机（如需）。

3.麻醉准备：

(1)气管插管：建立人工气道，保证通气和氧气供应。

(2)静脉通路：建立至少两条静脉通路，用于输液和给药。

(3)导尿管：放置导尿管，监测尿量和肾功能。

4.药物准备：

(1)抗生素：预防术后感染。

(2)镇痛药物：缓解术后疼痛。

(3)止血药物：促进伤口止血。

（二）切口选择（续）

1.经胸骨切口（续）：

(1)适应症：心脏手术（如冠状动脉搭桥术、心脏瓣膜置换术）、纵隔肿瘤切除术。

(2)操作要点：

a.沿胸骨正中或稍偏左/右侧切开皮肤和皮下组织。

b.用骨锯或电钻横向切断胸骨，或将胸骨锯开。

c.分离胸骨两侧的肌肉（如胸大肌、胸小肌），暴露后纵隔和心脏。

d.使用胸骨牵开器固定胸骨，充分暴露手术野。

2.肋间切口（续）：

(1)适应症：肺叶切除术、胸膜剥脱术、食管手术等。

(2)操作要点：

a.定位肋骨：根据手术需要选择合适的肋骨（例如，第4-6肋间适用于暴露肺叶，第7-10肋间适用于暴露食管）。

b.切口设计：通常设计为斜切口，起点在腋前线或腋后线，止点在肋骨下缘稍外侧。

c.切开层次：逐层切开皮肤、皮下组织、肋间肌、肋间外膜，直至暴露肋骨。

d.肋骨切开或撑开：

(i)肋骨切开：用骨刀沿肋骨嵴部切断肋骨，适用于需要广泛暴露的情况。

(ii)肋骨撑开：用肋骨撑开器夹住肋骨切口处，撑开肋间隙，适用于需要持续暴露但避免骨断端问题的手术。

e.显露胸腔：推开胸膜顶和肺组织，暴露手术区域。

3.其他切口（续）：

(1)侧卧后切口：适用于后外侧开胸，切口起自肩胛骨