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正常胃镜检查诊疗报告单（范文）

患者基本信息

患者姓名：[姓名]

性别：[性别]

年龄：[年龄]

门诊/住院号：[号码]

申请科室：[科室]

申请医生：[医生姓名]

检查日期：[具体日期]

检查前情况评估

患者因“[具体不适症状，如反复上腹部疼痛2月余、伴恶心呕吐1周等]”前来就诊。既往史：患者自述有[列举既往疾病，如高血压病史5年，血压最高达160/100mmHg，规律服用硝苯地平缓释片控制血压；有慢性胃炎病史3年，间断服用奥美拉唑治疗]。个人史：有吸烟史[X]年，平均[X]支/日；有饮酒史[X]年，平均每周饮酒[X]次，每次饮用白酒约[X]两。家族史：家族中无遗传性胃肠道疾病史。

体格检查：生命体征平稳，体温[X]℃，脉搏[X]次/分，呼吸[X]次/分，血压[X]mmHg。神志清楚，精神尚可，全身皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大。心肺听诊未见明显异常。腹平软，上腹部轻压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，肠鸣音正常，约[X]次/分。

实验室检查：血常规示血红蛋白[X]g/L，白细胞计数[X]×10?/L，血小板计数[X]×10?/L；凝血功能正常，凝血酶原时间[X]秒，活化部分凝血活酶时间[X]秒，纤维蛋白原[X]g/L；肝功能示谷丙转氨酶[X]U/L，谷草转氨酶[X]U/L，总胆红素[X]μmol/L；肾功能示血肌酐[X]μmol/L，尿素氮[X]mmol/L；传染病四项（乙肝表面抗原、丙肝抗体、梅毒抗体、艾滋病抗体）均阴性。

胃镜检查过程

患者签署胃镜检查知情同意书后，取左侧卧位，头稍后仰，松开领口及腰带。口服局部麻醉剂[具体药物名称及剂量]，等待约[X]分钟，待咽部麻醉起效后，经口腔缓慢插入胃镜。进镜过程顺利，依次观察食管、贲门、胃底、胃体、胃角、胃窦、幽门、十二指肠球部及降部。

各部位详细观察情况

1.食管

食管黏膜色泽正常，呈淡粉红色，表面光滑，血管纹理清晰。距门齿[X]cm至[X]cm处未见黏膜破损、糜烂、溃疡及肿物等病变。蠕动正常，管壁柔软，扩张度良好。

在食管下括约肌区域，可见黏膜呈Z线样改变，Z线清晰，无上移或不规则表现。

2.贲门

贲门开闭正常，黏膜色泽与食管黏膜相近，未见充血、水肿、撕裂等异常。齿状线清晰，内镜通过贲门顺利，无阻力感。

3.胃底

胃底黏膜呈脑回状，黏液湖清亮，量约[X]ml，颜色淡黄。黏膜表面光滑，未见出血点、糜烂及肿物。胃底大弯侧及后壁黏膜色泽均匀，血管未见显露。

4.胃体

胃体黏膜皱襞走行规则，呈纵行排列。黏膜色泽正常，呈橘红色，散在分布少量点状红斑，边界清晰，无融合现象。胃体上部、中部及下部黏膜均未见溃疡、肿物等病变，蠕动正常。

在胃体中部大弯侧可见一大小约[X]mm×[X]mm的息肉样隆起，表面光滑，色泽与周围黏膜一致，基底较窄，有蒂，考虑为胃息肉（山田Ⅰ型）。

5.胃角

胃角呈拱形，黏膜光滑，色泽正常，未见糜烂、溃疡及肿物。胃角切迹锐利，形态规则。

6.胃窦

胃窦黏膜红白相间，以红为主，可见散在的片状充血区，部分区域伴有轻度水肿。在胃窦小弯侧近幽门处可见一大小约[X]cm×[X]cm的溃疡，边界清晰，边缘整齐，底部覆有一层白苔，周围黏膜充血、水肿明显，触之易出血。取组织[X]块送病理检查，取材部位标记为胃窦小弯溃疡边缘。

胃窦部蠕动正常，未见僵硬、狭窄等表现。

7.幽门

幽门呈圆形，开闭正常，未见梗阻现象。内镜通过幽门顺利，进入十二指肠球部。

8.十二指肠球部

十二指肠球部黏膜光滑，色泽正常，呈淡红色。未见溃疡、变形及肿物等病变。球部降部移行处形态正常，黏膜连续。

9.十二指肠降部

十二指肠降部黏膜呈环形皱襞，色泽正常，未见异常隆起、溃疡及憩室等病变。乳头位于十二指肠降部中段内侧壁，形态正常，开口通畅，未见胆汁流出异常。

内镜诊断

1.胃窦小弯溃疡（A1期）

依据：溃疡边缘整齐，底部覆白苔，周围黏膜充血、水肿明显，符合活动期溃疡表现。

2.胃体息肉（山田Ⅰ型）

依据：胃体中部大弯侧可见带蒂的息肉样隆起，表面光滑，色泽与周围黏膜一致。

3.慢性非萎缩性胃炎

依据：胃黏膜红白相间，以红为主，散在点状红斑及片状充血区，符合慢性非萎缩性胃炎的内镜表现。

病理检查结果（假设）

1.胃窦小弯溃疡边缘组织病理黏膜慢性炎症伴活动，可见中性粒细胞浸润，未见癌细胞。

解释：提示溃疡为良性病变，处于活动期，需要积极治疗促进溃疡愈合。

2.胃体息肉组织病理胃底腺息肉。

解释：胃底腺息肉是一种良性息肉，通常恶变风险较低，但仍需定期复查观察有无变化。

诊疗建议

1.药物治疗

质子泵抑制剂：给予奥美拉唑肠溶胶囊[具体剂量]，每日[X]次，餐前半小时口服，以抑制胃酸分泌，促进溃疡愈合。

胃黏膜保护剂：铝碳酸镁咀嚼片[