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乙肝疫苗接种史

【体检表格】乙肝疫苗接种史

一、个人基本信息

姓名:

性别:

出生日期:

身高:

体重:

联系电话:

联系地址:

职业:

二、既往疾病史

请详细填写是否有以下疾病史,并注明确诊年份。

1.乙肝炎:无/有(确诊年份:______)

2.肝炎:无/有(确诊年份:______)

3.肝硬化:无/有(确诊年份:______)

4.其他肝脏疾病:无/有(确诊疾病及年份:______)

三、乙肝疫苗接种史

请填写乙肝疫苗接种史,并注明具体年份。

1.是否接种过乙肝疫苗:是/否

-若是,请填写以下信息:

-第一剂疫苗接种年份:

-第二剂疫苗接种年份:

-第三剂疫苗接种年份:

-补针疫苗接种年份:

-若否,请填写以下信息:

-原因:

四、近期检查结果

请填写最近一次的乙肝检查结果,若没有最近一次检查,请填写“无”。

1.HBsAg(乙肝表面抗原)检查结果:

-阳性/阴性/无最近一次检查结果

2.HBeAg(乙型肝炎e抗原)检查结果:

-阳性/阴性/无最近一次检查结果

3.HBV-DNA(乙型肝炎病毒DNA)检查结果:

-阳性/阴性/无最近一次检查结果

4.肝功能检查结果:

-ALT(丙氨酸氨基转移酶):

-AST(天冬氨酸氨基转移酶):

-TBIL(总胆红素):

五、乙肝病史家族史

请填写乙肝病史家族史情况。

1.乙肝病史家族史:无/有

-若有,请注明具体家族成员患病情况:

-若无,请填写“无”。

六、其他注意事项

请填写您认为需要注意的事项或其他需要说明的内容。

【注意】本表格信息仅用于参考及个人健康档案建立,并不代表医学诊断结论。如需获得准确诊断,请就诊于专业医疗机构。

以上是乙肝疫苗接种史相关的体检表格,希望能满足您的任务需求。如果有其他问题,请随时告知。

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