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乙肝疫苗免疫史

体检表格

个人信息：

1.姓名：

2.性别：

3.出生日期：

4.身份证号码：

5.联系电话：

6.现居住地址：

医疗史：

1.是否曾接种过乙肝疫苗？

-是/否

2.如果是，接种时间：

-年份：

-月份：

3.接种的乙肝疫苗种类：

-乙肝重组酵母疫苗/乙肝疫苗类似物

4.接种疫苗时的剂量：

-单剂量：

-总共剂量：

5.接种乙肝疫苗的接种地点：

-医院/社区卫生服务中心/其他（请注明）

6.是否按照推荐的接种计划进行接种？

-是/否

7.如果是非按计划接种，请说明原因：

-______________________________

乙肝疫苗接种反应：

1.是否出现过以下乙肝疫苗接种反应？

-疼痛、红肿、硬结、发热、全身不适等

-是/否

2.如果出现过，请具体描述症状和持续时间：

-______________________________

3.是否曾进行过乙肝病毒抗体检测？

-是/否

4.如果是，请提供最近一次乙肝抗体检测的结果：

-记录值：

-参考范围：

其他相关信息：

1.是否有乙肝家族史或密切接触史？

-是/否

2.是否曾进行过乙肝病毒血清学检查？

-是/否

3.如有相关检查，请提供最近一次乙肝病毒血清学检查的结果：

-记录值：

-判定结果：

4.是否有其他重要的乙肝相关或免疫疾病病史？

-是/否

5.如果是，请具体填写疾病名称和相关信息：

-______________________________

6.是否有已知的对乙肝疫苗成分过敏史？

-是/否

7.如果是，请列出对乙肝疫苗成分过敏的具体物质名称：

-______________________________

注意事项：

1.提交该体检表格时，请务必提供真实和准确的信息。

2.如果有任何不适或疑虑，请及时咨询医疗专业人员。

以上是针对乙肝疫苗免疫史的体检表格，希望以上内容能满足任务名称描述的需求。如果还有其他需要，请随时告知。