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医疗错误预防

医疗错误预防体检表格

尊敬的患者，感谢您参与我们的医疗错误预防体检。为了确保医疗过程的安全和准确性，我们需要您提供以下相关信息。请您如实填写相关内容，以便我们更好地了解您的医疗史和当前状况。

个人信息：

姓名：

性别：

年龄：

联系电话：

电子邮箱：

住址：

1.过敏史

请勾选您对以下物质是否有过敏反应：

药物：

食物：

环境因素（如花粉、尘螨等）：

其他：

2.病史

请填写您曾经患过的疾病，并标明确诊的时间和治疗情况：

疾病名称确诊时间治疗情况

3.妇女病史（仅适用于女性）

请填写您的妇科疾病史，并标明确诊的时间和治疗情况：

疾病名称确诊时间治疗情况

4.其他手术史

请填写您曾经做过的手术，并标明手术的类型、时间和医院名称：

手术类型手术时间医院名称

5.药物使用情况

请填写您目前正在使用的药物，并注明药物名称、用量、使用频率和使用目的：

药物名称用量使用频率使用目的

6.家族遗传史

请填写您的家族遗传疾病史，包括父母、祖父母、兄弟姐妹等近亲成员的疾病情况：

疾病名称家族成员关系是否确诊

7.既往住院史

请填写您曾经住院治疗的情况，并注明住院的时间、医院名称、原因和治疗情况：

住院时间医院名称住院原因治疗情况

8.体征检查

请填写您常规情况下的体征，包括血压、心率、体温等测量值：

血压：

心率：

体温：

9.其他需要说明的问题

以上是我们医疗错误预防体检所需的内容，请您填写完整并如实填写，以确保医疗过程的安全。我们承诺保护您的隐私，并将所提供的信息仅用于医疗服务。如果您对填写内容有任何疑问，请随时与我们联系。感谢您的合作。

此致，

医疗错误预防团队