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2025年病历书写规范及病案首页填写试题及答案

一、单项选择题（每题2分，共20题，40分）

1.根据2025年《病历书写基本规范》，门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成，因抢救急危患者未能及时书写的，应在抢救结束后几小时内据实补记并注明？

A.2小时

B.4小时

C.6小时

D.8小时

2.住院病历中，首次病程记录的完成时限是患者入院后：

A.4小时内

B.6小时内

C.8小时内

D.24小时内

3.手术记录应由手术者书写，特殊情况下由第一助手书写时，需由谁审核签名？

A.科主任

B.手术者

C.上级医师

D.住院医师

4.电子病历系统应当为操作人员提供专有的身份标识和识别手段，其修改权限应遵循：

A.谁登录谁修改

B.低年资医师可修改高年资医师记录

C.仅主治医师以上可修改

D.仅原记录者可修改

5.病案首页中“入院病情”栏，“有”指入院时已明确存在，“临床未确定”指入院时疑似存在但未确诊，“情况不明”指：

A.入院时未做相关检查

B.入院时已明确排除

C.入院时无法明确判断

D.入院后新发生的情况

6.死亡病例讨论记录应在患者死亡后几日内完成？

A.3日

B.5日

C.7日

D.10日

7.病历中需记录患者联系方式时，应优先填写：

A.患者本人手机号码

B.家属手机号码

C.单位固定电话

D.其他紧急联系人电话

8.关于知情同意书的签署，以下哪项符合规范？

A.患者意识不清时，由实习医师代签

B.患者为限制民事行为能力人，由其15岁子女签署

C.患者昏迷且无近亲属在场，经医疗机构负责人批准后实施医疗措施并记录

D.仅需患者签名，无需注明日期

9.病案首页中“离院方式”栏，“其他”指：

A.转院

B.死亡

C.自动出院

D.上述均不属于的特殊情况

10.抢救记录的内容不包括：

A.抢救时间（具体到分钟）

B.参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称

C.患者家属在场情况

D.抢救用药的生产厂家

11.电子病历的归档时间应为患者出院后：

A.3个工作日内

B.5个工作日内

C.7个工作日内

D.10个工作日内

12.首次病程记录中“诊断依据”需包含：

A.主诉、现病史

B.实验室检查、影像学检查结果

C.鉴别诊断

D.以上均是

13.病案首页中“主要诊断”的选择原则不包括：

A.对健康危害最大

B.花费医疗资源最多

C.住院时间最长

D.患者最关心的症状

14.上级医师查房记录中，主治医师首次查房记录应在患者入院后几小时内完成？

A.24小时

B.48小时

C.72小时

D.96小时

15.门（急）诊病历中，对需要复诊的患者，应记录：

A.复诊时间、科室

B.复诊医师姓名

C.复诊时需携带的检查资料

D.以上均是

16.关于病历修改，以下正确的是：

A.用修正液覆盖错误内容

B.直接划除错误部分，签署修改者姓名及时间

C.由实习医师修改带教医师的记录

D.电子病历修改后不保留原记录

17.病案首页中“出生日期”应填写：

A.患者自述日期

B.身份证或户口簿登记日期

C.入院时家属提供的日期

D.以上均可

18.手术安全核查表应在何时完成？

A.麻醉前、手术开始前、患者离开手术室前

B.手术开始前

C.患者离开手术室前

D.术后24小时内

19.出院记录应在患者出院后几小时内完成？

A.6小时

B.12小时

C.24小时

D.48小时

20.病历中“过敏史”应记录：

A.仅药物过敏

B.药物、食物及其他过敏

C.仅严重过敏反应

D.患者自述的所有过敏情况

二、多项选择题（每题3分，共10题，30分）

1.入院记录的内容包括：

A.一般项目（姓名、性别、年龄等）

B.主诉、现病史、既往史

C.体格检查、辅助检查

D.初步诊断、医师签名

2.电子病历的基本要求包括：

A.遵循《电子病历应用管理规范》

B.具备防篡改功能

C.支持病历内容的结构化录入

D.仅需保存电子版本，无需纸质备份

3.手术安全核查的“三方”是指：

A.手术医师

B.麻醉医师