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2025年肝胆外科病例分析试题及答案

患者男性，58岁，因“右上腹隐痛伴皮肤黄染2月，加重1周”就诊。患者2月前无诱因出现右上腹持续性隐痛，程度轻，可耐受，伴食欲减退、厌油腻，无恶心呕吐；近1周疼痛加重，呈胀痛，夜间明显，同时出现皮肤巩膜黄染，尿色深如浓茶，大便颜色变浅（呈陶土样），偶有低热（体温最高38.5℃），无寒战，伴乏力、体重下降约5kg（近2月）。既往史：乙肝病史10年，未规律监测病毒载量及肝功能，未行抗病毒治疗；否认高血压、糖尿病史；无酗酒史；吸烟20年（10支/日），已戒3年。

体格检查：T37.8℃，P88次/分，R18次/分，BP130/80mmHg；神志清，皮肤巩膜中度黄染，肝掌（+），颈部可见2枚蜘蛛痣；浅表淋巴结未触及肿大；心肺听诊无异常；腹部平坦，右上腹压痛（+），无反跳痛及肌紧张，肝肋下2cm可触及，质硬，边缘不规则，表面欠光滑，肝区叩击痛（+）；Murphy征（-），脾肋下未触及；移动性浊音（-）；双下肢无水肿。

辅助检查：

-血常规：WBC12.3×10?/L，N85.2%，Hb110g/L，PLT125×10?/L；

-肝功能：TBil156μmol/L（DBil112μmol/L），IBil44μmol/L，ALT120U/L，AST90U/L，ALP320U/L，GGT280U/L，ALB32g/L，GLO30g/L，A/G1.07，PT14.5秒（正常对照12.0秒），INR1.2；

-乙肝病毒学：HBsAg（+），HBeAg（+），HBcAb（+），HBV-DNA5.2×10?IU/mL；

-肿瘤标志物：AFP850ng/mL（正常＜20ng/mL），CA19-9320U/mL（正常＜37U/mL）；

-腹部超声：肝右叶可见6.5×5.8cm低回声肿块，边界不清，内部血流信号丰富；门静脉右支内径增宽（1.2cm），管腔内见充盈缺损（大小约2.0×1.5cm）；肝内胆管扩张（左肝管内径0.8cm，右肝管内径1.2cm），胆囊壁增厚（0.4cm），胆总管上段内径1.0cm，下段显示不清；

-腹部增强CT：肝右叶占位（动脉期明显强化，门脉期及延迟期廓清），大小约6.8×5.5cm，边界不清；门静脉右支内见充盈缺损（与肝占位相连），增强扫描无强化；肝内胆管多发扩张（左肝管最大内径0.9cm，右肝管最大内径1.3cm），胆总管上段扩张（内径1.1cm），下段未见明显结石或占位；胰腺、脾脏未见异常，腹腔未见肿大淋巴结；

-MRCP：肝内胆管扩张呈“软藤征”，胆总管上段扩张，下段未见结石或占位性病变，胰管无扩张；

-超声内镜（EUS）：胆总管下段未见结石及占位，十二指肠乳头无隆起；

-肝穿刺活检：（肝右叶）肝细胞癌（中分化），免疫组化：Hepatocyte（+），GPC3（+），CK19（-），Ki-67阳性率约30%；

-其他：胸部CT未见转移灶；骨扫描未见骨转移。

问题

1.该患者的初步诊断及诊断依据是什么？

2.需与哪些疾病进行鉴别诊断？请简述鉴别要点。

3.患者存在肝内胆管扩张，已完善MRCP和EUS检查，仍需哪些进一步检查明确病因？

4.请对患者肝功能进行综合评估（包括Child-Pugh评分和ALBI分级）。

5.请制定该患者的整体治疗方案，并说明依据（需涵盖手术、非手术治疗及序贯策略）。

6.围手术期抗病毒治疗的具体方案是什么？需注意哪些监测指标？

7.若行手术治疗，术后可能出现哪些严重并发症？如何预防及处理？

8.影响该患者预后的关键因素有哪些？

答案

1.初步诊断及诊断依据

初步诊断：

①肝细胞癌（右肝，CNLCIIb期）；②门静脉右支癌栓（PVTT，Ⅱa型）；③梗阻性黄疸（肝内胆管扩张）；④慢性乙型病毒性肝炎（活动期）；⑤肝功能Child-PughB级（5分）。

诊断依据：

-肝细胞癌：①乙肝病史10年，未规范抗病毒治疗（高危因素）；②右上腹疼痛、体重下降、AFP显著升高（850ng/mL）；③肝右叶占位（增强CT呈“快进快出”强化模式）；④肝穿刺活检证实为肝细胞癌（中分化）。

-门静脉右支癌栓：①增强CT显示门静脉右支管腔内充盈缺损（与肝占位相连），无强化；②超声提示门静脉右支血流信号中断。

-梗阻性黄疸：①皮肤巩膜黄染，尿色深，大便陶土样；②肝功能提示以直接胆红素升高为主（DBil占总胆红素72%）；③影像学显示肝内胆管扩张（右肝管内径1.2cm）。

-慢性乙型病毒性肝炎（活动期）：①HBsAg（+）、HBeAg（+）、HBcAb（+