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2025年肝胆外科病例题(带答案)

患者，男性，56岁，农民，因“右上腹隐痛伴乏力3月，加重1周”于2025年3月15日入院。患者3月前无明显诱因出现右上腹持续性隐痛，无放射，餐后及夜间加重，伴乏力、食欲减退（每日进食量由250g减至150g），无恶心呕吐、发热寒战、皮肤黄染。自行服用“胃药”（具体不详）后症状无缓解。近1周疼痛加重，呈胀痛，伴间断性右肩背部牵涉痛，乏力明显（爬2层楼即需休息），体重3月内下降约6kg。既往有“乙肝小三阳”病史20年，未规律监测病毒载量及肝功能，未行抗病毒治疗；否认高血压、糖尿病、结核病史；吸烟20年（10支/日），饮酒15年（白酒约100ml/日，已戒3年）；否认家族性肿瘤病史。

体格检查：T36.8℃，P86次/分，R18次/分，BP125/75mmHg。神志清，慢性病容，皮肤黏膜无黄染，未见蜘蛛痣及肝掌。浅表淋巴结未触及肿大。心肺查体无异常。腹部平坦，未见腹壁静脉曲张；右上腹压痛（+），无反跳痛及肌紧张，肝肋下3cm可触及，质硬，边缘不规则，表面欠光滑，有触痛；脾肋下未触及；Murphy征（-）；移动性浊音（-）；双下肢无水肿。

辅助检查：

-血常规：Hb112g/L（↓），WBC5.8×10?/L，PLT92×10?/L（↓）；

-肝功能：ALT89U/L（↑），AST76U/L（↑），TBil21.3μmol/L（↑），DBil8.9μmol/L，ALB32g/L（↓），GLO35g/L，A/G0.9（↓）；

-凝血功能：PT15.2秒（↑），INR1.2；

-乙肝病毒学：HBsAg（+），HBeAb（+），HBcAb（+），HBV-DNA3.2×10?IU/ml（↑）；

-肿瘤标志物：AFP1200ng/ml（↑，正常20ng/ml），CA19-945U/ml（↑，正常37U/ml），CEA3.2ng/ml（正常）；

-腹部增强CT（3月12日）：肝右叶S5段见6.2×5.8cm肿块，边界不清，动脉期明显强化，门脉期廓清，可见“快进快出”征象；门静脉右支可见充盈缺损（直径约1.8cm）；肝内另见多发小结节（最大径0.8cm），动脉期轻度强化；脾脏增大（长径13cm）；腹腔未见积液；

-上腹部MRI（3月14日）：肝右叶主病灶T1WI低信号、T2WI稍高信号，DWI高信号，增强扫描符合肝癌典型表现；门静脉右支癌栓（MRV示右支血流中断）；肝内小结节考虑子灶可能；

-肝穿刺活检（3月16日）：镜下见异型肝细胞呈巢状排列，核大深染，可见核分裂象，免疫组化：HepPar-1（+），GPC3（+），AFP（+），CK19（-），支持肝细胞癌诊断；

-胸部CT：双肺未见转移灶；骨ECT：全身骨未见转移。

问题1：请给出完整诊断及诊断依据。

答案1：

完整诊断：

1.原发性肝细胞癌（BCLCC期）

-肝右叶S5段巨块型肝癌（6.2×5.8cm）伴门静脉右支癌栓及肝内子灶

2.乙肝后肝硬化（Child-PughB级）

3.慢性乙型病毒性肝炎（活动期）

诊断依据：

（1）原发性肝细胞癌：①中年男性，乙肝病史20年未规范治疗，HBV-DNA阳性；②右上腹隐痛、乏力、体重下降等非特异性症状；③查体肝大、质硬、表面不规则；④AFP显著升高（1200ng/ml）；⑤影像学（增强CT/MRI）显示肝右叶肿块“快进快出”特征，门静脉右支癌栓；⑥肝穿刺活检病理证实肝细胞癌。

（2）乙肝后肝硬化：①乙肝病史20年；②PLT降低（92×10?/L）、A/G倒置（0.9）、PT延长（15.2秒）；③影像学提示脾脏增大；④Child-Pugh评分：ALB32g/L（2分）、TBil21.3μmol/L（1分）、PT延长4秒（2分）、无腹水（0分）、无肝性脑病（0分），总分5分，属B级。

（3）慢性乙型病毒性肝炎（活动期）：HBsAg持续阳性20年，HBV-DNA3.2×10?IU/ml（2000IU/ml），ALT升高（89U/L）。

问题2：需与哪些疾病鉴别？请简述鉴别要点。

答案2：

需鉴别以下疾病：

（1）肝内胆管细胞癌：多无乙肝病史，AFP多正常，CA19-9常显著升高；影像学表现为边缘强化的低密度灶，无“快进快出”征；病理可见胆管上皮分化，CK19（+）、HepPar-1（-）。本例AFP升高、病理HepPar-1（+）可排除。

（2）转移性肝癌：多有原发肿瘤病史（如结直肠癌、胃癌），CEA/CA19-9常升高，AFP多正常；影像学表现为“牛眼征”（中心坏死、周边强化）；病理可见原发灶分化特征。本例无其他部位肿瘤证据，AFP升高，病理支持原发