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2025年肝胆外科腹腔镜手术实操试题及参考答案

一、腹腔镜胆囊切除术（LC）操作考核

临床场景：患者女性，52岁，反复右上腹疼痛3年，加重1周。既往有高脂血症史，无腹部手术史。查体：右上腹压痛（+），Murphy征（+）。腹部超声：胆囊大小8.5cm×4.2cm，壁增厚约4mm，腔内见多个强回声光团（最大直径1.2cm），后方伴声影，肝内外胆管无扩张。肝功能：ALT35U/L，AST28U/L，总胆红素12μmol/L，直接胆红素4μmol/L。

考核要求：模拟完成该患者的腹腔镜胆囊切除术，操作需涵盖从体位摆放至标本取出的完整流程，重点关注Calot三角解剖、胆囊动脉及胆囊管处理、并发症预防。

二、腹腔镜左半肝切除术（规则性肝切除）操作考核

临床场景：患者男性，68岁，乙肝肝硬化病史10年，定期复查。本次增强CT提示肝左外叶（Ⅱ、Ⅲ段）占位，大小4.5cm×4.0cm，动脉期明显强化，门脉期廓清，符合肝细胞癌（HCC）特征。肝功能Child-Pugh分级A级（评分5分），吲哚菁绿15分钟潴留率（ICG-R15）12%。

考核要求：模拟完成腹腔镜左半肝切除术（以肝正中裂为右侧边界），操作需包括肝门解剖、入肝血流控制、肝实质离断、肝断面处理及出血/胆漏预防。

三、腹腔镜胆总管探查取石术（LCBDE）操作考核

临床场景：患者女性，45岁，因“右上腹绞痛伴皮肤黄染3天”入院。既往有胆囊结石病史2年。查体：皮肤巩膜黄染（+），右上腹压痛（+），无反跳痛。腹部超声：胆囊增大（9.0cm×4.5cm），壁增厚，腔内见多个结石；胆总管上段扩张（直径1.2cm），内见一强回声光团（直径0.8cm），后方伴声影。肝功能：总胆红素45μmol/L，直接胆红素28μmol/L，ALT120U/L，AST90U/L，γ-GT200U/L。MRCP：胆总管下段结石，肝内胆管无扩张。

考核要求：模拟完成腹腔镜下胆总管探查取石+T管引流术，操作需包括胆总管定位、切开、取石、胆道镜检查、T管放置及缝合，重点关注胆管损伤预防及T管固定。

四、腹腔镜肝囊肿开窗引流术（复杂肝囊肿）操作考核

临床场景：患者男性，58岁，体检发现肝右叶囊肿3年，近期出现上腹胀满不适。增强CT：肝右叶囊肿大小8.0cm×7.5cm，囊壁光滑，无强化，与肝门部胆管及右肝静脉关系密切（距离约0.5cm）。肝功能正常。

考核要求：模拟完成腹腔镜肝囊肿开窗引流术，操作需包括囊肿定位、囊壁切除、囊腔与腹腔交通建立及邻近重要结构保护。

参考答案

一、腹腔镜胆囊切除术（LC）操作要点

1.体位与戳卡布局：患者取头高脚低左倾位（15°～20°），术者站于患者左侧，扶镜手站于患者两腿之间。戳卡位置：脐上1cm（10mm主操作孔）、剑突下3cm（5mm主操作孔）、右锁骨中线肋缘下2cm（5mm辅助孔）、右腋前线肋缘下2cm（5mm牵拉孔）。

2.气腹建立：Veress针穿刺入腹（确认回抽无血、无肠内容物），CO?气腹压力维持12～14mmHg。

3.胆囊暴露：用抓钳提起胆囊底部向头侧牵拉，另一抓钳轻提胆囊壶腹部向足侧牵拉，充分显露Calot三角。

4.Calot三角解剖：电钩切开胆囊壶腹部浆膜，沿“浆膜下间隙”钝性分离，显露胆囊管与胆囊动脉。注意区分“三管关系”（胆囊管、肝总管、胆总管），避免将肝总管误认为胆囊管。

5.胆囊动脉与胆囊管处理：确认胆囊动脉走行（多为单支，偶有变异），用Hem-o-lok夹闭近肝端（2枚）和近胆囊端（1枚），离断；胆囊管需确认无结石残留（必要时胆道造影），夹闭近胆总管端（2枚）和近胆囊端（1枚），离断。

6.胆囊剥离：沿胆囊床用电凝钩或超声刀分离胆囊，保留约2mm胆囊壁浆膜层，减少肝床出血。渗血处用氩气刀或生物蛋白胶止血。

7.标本取出：将胆囊装入标本袋，经剑突下或脐部戳卡孔取出。

8.术野检查：检查Calot三角区无渗血、胆漏，肝床无活动性出血，冲洗腹腔至清亮后退出器械，放尽CO?气体，缝合戳卡孔。

关键评分点：Calot三角解剖的准确性（避免胆管损伤）、胆囊动脉/胆囊管夹闭的规范性（避免术后出血/胆漏）、肝床止血效果（减少术后积液）。

二、腹腔镜左半肝切除术操作要点

1.术前评估与准备：确认肝左静脉、左肝动脉、左肝管的解剖走行（可结合3D重建）；预置肝门阻断带（Pringle法）。

2.体位与戳卡布局：患者取仰卧位，右腰部垫高30°，术者站于患者右侧。戳卡位置：脐上（12mm主操作孔）、剑突下（12mm主操作孔）、右锁骨中线肋缘下（5mm辅助孔）、左锁骨中线肋缘下（5mm牵拉孔）、左腋前线（5mm超声探头孔）。

3.肝门解剖：分离肝十