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医院高危药品安全管理操作流程

一、引言

高危药品，因其固有的药理特性，在临床使用过程中若管理不当或使用失误，极易对患者造成严重伤害甚至危及生命。为最大限度降低高危药品使用风险，保障患者用药安全，规范医院内部高危药品的遴选、采购、储存、调剂、使用及监测等各个环节，特制定本操作流程。本流程旨在为医院各相关科室及人员提供清晰、可操作的指引，确保高危药品管理的制度化、规范化和精细化。

二、高危药品的遴选与分级管理

（一）遴选原则与标准

医院药事管理与药物治疗学委员会（以下简称药事会）负责组织高危药品的遴选工作。遴选应以国家相关主管部门发布的高危药品目录为基础，结合本院临床用药实际、药品不良反应监测数据以及国内外最新研究进展，定期进行评估和更新。重点关注具有高风险因素，如治疗窗窄、毒性反应大、使用剂量或途径不当易导致严重后果的药品。

（二）分级管理策略

根据高危药品的风险程度，可将其划分为不同级别（如A级、B级、C级，或其他自定义级别），并针对不同级别采取差异化的管理措施。级别越高，风险越高，管理措施应越严格。分级标准应基于药品导致伤害的可能性、严重程度以及使用频率等因素综合判定。

三、高危药品的采购与入库验收

（一）采购管理

高危药品的采购应严格执行医院药品采购管理制度。药学部门应从具备合法资质的药品经营企业购进，并确保药品质量合格。对于高风险级别（如A级）的高危药品，可适当控制采购数量，遵循“少量多次”原则，以减少库存积压和过期风险。

（二）入库验收

药品入库时，库房管理人员需严格按照验收制度对高危药品进行核对，包括药品名称、规格、生产厂家、批号、有效期、数量、外观质量等。验收合格后方可入库，并在药品管理系统中明确标识为高危药品，标注其风险级别。对验收不合格的高危药品，坚决予以拒收。

四、高危药品的储存与养护

（一）储存要求

高危药品应设置专门的储存区域，不得与其他普通药品混放。该区域应相对独立，并设置醒目的“高危药品”警示标识。根据药品性质（如避光、冷藏、防潮等），提供适宜的储存条件。对于高风险级别或特定类型的高危药品（如高浓度电解质注射液），建议采用专柜加锁管理，并实行双人核对领用制度。

（二）养护管理

定期对高危药品进行盘点和检查，确保账物相符，药品在有效期内，外观无异常。对于近效期高危药品，应建立预警机制，及时通知相关科室优先使用。储存环境的温湿度应进行监测和记录，确保符合要求。

五、高危药品的调剂管理

（一）处方审核

药师在调剂高危药品处方前，必须进行严格审核。重点审核处方用药与临床诊断的相符性、剂量（尤其是儿童、老年人和肝肾功能不全患者）、用法、疗程、有无配伍禁忌等。对于超常规剂量、给药途径不当或存在潜在风险的处方，应及时与处方医师沟通，确认无误后方可调配；必要时，需经上级药师或科室负责人审核同意。

（二）调配发放

调配高危药品时，药师应高度集中注意力，严格执行“四查十对”制度。调配过程中，可采取双人核对或使用自动化调剂系统辅助核对，以减少差错。发药时，应向患者或其家属详细交代药品的用法用量、注意事项及可能发生的不良反应，确保患者理解并正确使用。对于特殊高危药品，建议在药袋或标签上再次标注醒目的警示信息。

六、高危药品的临床使用管理

（一）处方开具

医师在开具高危药品处方时，应审慎评估患者病情，严格掌握适应证和禁忌证，选择适宜的药品、剂量和给药途径。处方内容应清晰、完整，避免缩写或模糊不清的表述。对于高风险级别或需要特殊监护的高危药品，开具处方前可进行必要的会诊或讨论。

（二）给药环节

护士在执行高危药品给药医嘱时，必须严格执行“三查七对”制度，核对药品名称、规格、剂量、用法、时间、患者信息及过敏史。给药前，应再次与患者信息核对，并向患者告知药品名称及主要作用。对于高风险级别或特殊给药途径（如鞘内注射、静脉推注高浓度电解质等）的高危药品，建议实行双人核对无误后方可给药。给药过程中及给药后，应密切观察患者反应，特别是有无不良反应发生。

（三）用药监测

临床科室应加强对高危药品使用患者的监测，尤其是血药浓度监测、电解质水平监测及不良反应监测。对于使用高风险级别高危药品的患者，应将其作为重点监护对象，密切观察病情变化，做好记录。

七、高危药品的不良反应监测与报告

（一）不良反应监测

医院应建立健全药品不良反应监测报告制度。医护人员在使用高危药品过程中，如发现任何可疑的药品不良反应，应立即停药，并积极采取救治措施。

（二）报告与分析

按照规定程序和时限，及时、准确、完整地填写《药品不良反应/事件报告表》，上报至医院药品不良反应监测部门。药学部门应定期对收集到的高危药品不良反应数据进行汇总、分析和评估，查找原因，提出改进措施，并将相关信息反馈给临床科室，以促进合理用药，减少不良反应的重复发生。

八、高危药品的人员培训与质量管理

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