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压疮预防护理标准操作程序

一、目的

规范压疮预防护理行为，明确护理人员在压疮预防中的职责与操作要点，通过系统化的评估、干预和监控，最大限度降低院内及居家护理患者压疮的发生率，保障患者安全，提高护理服务质量。

二、适用范围

本程序适用于所有医疗机构（包括医院、护理院、康复中心等）及社区居家护理中，负责照护存在压疮风险患者的护理人员。

三、定义

1.压疮：又称压力性损伤，是由于局部皮肤和/或皮下组织长期受压，或受剪切力和/或摩擦力的作用，导致局部组织缺血、缺氧、营养不良而引起的皮肤组织破损和坏死。

2.高危人群：指因疾病、年龄、活动能力受限、营养状况不佳等多种因素影响，发生压疮风险显著增高的患者群体。

四、职责

1.护士：

*负责患者入院/转入时及住院期间定期的压疮风险评估。

*对高风险患者制定并实施个性化的压疮预防计划。

*执行各项预防措施，如体位变换、皮肤护理、压力再分布等。

*密切观察患者皮肤状况，特别是骨隆突处，发现异常及时报告并处理。

*负责患者及家属的健康教育与指导。

*准确、及时记录压疮预防护理过程及皮肤情况。

2.医生：

*参与高风险患者的评估与诊疗计划制定。

*对存在营养不良、低蛋白血症等情况的患者，及时给予营养支持治疗方案。

*指导护士处理复杂或疑难的皮肤问题。

3.护理管理者：

*负责组织和实施压疮预防知识与技能的培训。

*监督本标准操作程序的执行情况，定期进行质量控制与改进。

*提供必要的资源支持，如减压设备等。

五、操作程序

（一）风险评估与识别

1.评估时机：

*患者入院/转入后2小时内完成首次评估。

*住院患者每日评估一次；病情变化（如手术、意识状态改变、长期卧床等）时应即时复评。

*高风险患者根据风险程度增加评估频次。

2.评估工具：采用经临床验证的压疮风险评估量表（如Braden量表、Norton量表等）进行量化评估，结合临床判断综合确定风险等级。

3.高危人群识别：重点关注以下患者：

*长期卧床、坐轮椅或制动者。

*意识不清、感觉障碍者。

*营养不良、贫血、低蛋白血症患者。

*老年人，特别是伴有多种慢性疾病者。

*大小便失禁、皮肤潮湿者。

*肥胖或极度消瘦者。

*发热、水肿患者。

*服用影响血液循环或感觉的药物者。

（二）皮肤护理

1.日常观察：每日至少进行一次全面的皮肤检查，特别是骶尾部、髋部、肩胛部、肘部、足跟、内外踝、耳廓、枕部等骨隆突部位及受压部位。观察内容包括皮肤颜色、温度、湿度、完整性、有无发红、硬结、水疱或破损。

2.保持清洁干燥：

*每日用温水清洁皮肤，避免使用刺激性强的清洁剂。

*对于大小便失禁患者，及时清理排泄物，更换污染的衣物和床单位，保持会阴部及肛周皮肤清洁干燥。必要时可使用皮肤保护剂（如含氧化锌的软膏）。

*出汗较多时，及时擦干并更换衣物、床单。

3.避免刺激：

*避免使用过热的水洗澡，避免用力擦拭皮肤。

*选择柔软、透气、吸湿性好的棉质衣物和床品，避免粗糙、过紧的衣物摩擦皮肤。

*避免在皮肤表面直接放置硬物（如别针）或过紧的约束带。

（三）体位管理与变换

1.体位变换：

*对于能自主翻身的患者，鼓励并协助其每2-3小时变换一次体位。

*对于完全不能自主活动的患者，必须由护理人员协助每2小时翻身一次。若使用高规格减压床垫，可根据产品说明及患者情况适当延长翻身间隔，但仍需密切观察皮肤状况。

*翻身时动作轻柔，避免拖、拉、推等动作，防止剪切力和摩擦力对皮肤造成损伤。

2.体位摆放：

*侧卧位时，背部与床面成30°角，在腰背部及膝部放置软枕或泡沫垫支撑，避免大转子处直接受压。

*仰卧位时，可在骶尾部、足跟部等骨隆突处垫以软枕或减压垫，但需注意避免局部压力过度集中，确保支撑面积足够大。

*半坐卧位时，床头抬高角度不宜超过30°（除非医疗需要），且时间不宜过长，防止骶尾部承受较大剪切力。如需长时间半坐卧，应使用减压坐垫，并加强皮肤观察。

3.抬高床头时注意：尽量缩短床头抬高的时间，或采用倾斜床面（Trendelenburg或反Trendelenburg体位）以减少剪切力，除非有禁忌证。

（四）压力再分布（支撑面选择与使用）

1.床垫选择：

*对于低风险患者，可使用普通床垫，但需加强翻身和皮肤护理。

*对于中、高风险患者，应使用减压床垫，如泡沫床垫、交替压力床垫、空气流体静压床垫等。选择时需考虑患者的体重、体型、活动度及皮肤状况。

2.座椅减压：

*长期坐轮椅或椅子的患者，应使用减压坐垫