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2025版CSCO胃癌诊疗指南核心更新解读
一、可手术切除胃癌:免疫治疗迈入新辅助阶段
(一)dMMR/MSI-H型胃癌的突破性推荐
指南首次将免疫治疗纳入可手术切除胃癌的新辅助治疗体系,针对dMMR(错配修复缺陷)/MSI-H(微卫星不稳定-高)型胃癌,新增两类推荐方案:
Ⅱ级推荐:PD-1单抗联合CTLA-4单抗(2B类证据)
适用场景:体力状态评分ECOG0-1分、无免疫治疗禁忌证的局部进展期患者
核心依据:双免疫联合方案在早期胃癌中展现出高病理缓解率,且安全性可控
Ⅲ级推荐:PD-1单抗联合化疗(2B类证据)
化疗基础方案:优先推荐SOX(替吉奥+奥沙利铂)或XELOX(卡培他滨+奥沙利铂)
优势:兼顾免疫治疗的协同效应与化疗的肿瘤负荷控制作用
(二)治疗决策的分子标志物前置要求
指南强化“精准分型指导治疗”原则,明确可手术胃癌患者术前需完成dMMR/MSI检测,检测结果作为新辅助治疗方案选择的核心依据。对于pMMR(错配修复正常)/MSS(微卫星稳定)型患者,仍以化疗为基础新辅助方案(如SOX、XELOX)作为Ⅰ级推荐。
二、不可手术切除局部进展期胃癌:界定人群与治疗规范
(一)明确适用人群范围
指南首次清晰界定不可手术切除局部进展期胃癌的核心人群为T4b期或淋巴结融合固定患者,排除“技术上可切除但患者拒绝手术”的情况,避免过度治疗或治疗不足。
(二)综合治疗策略优化
初始治疗:采用“化疗+免疫”联合模式(Ⅰ级推荐,1A类证据)
首选方案:PD-1单抗联合XELOX(针对HER2阴性患者)
疗效评估节点:治疗2-3周期后通过增强CT+胃镜活检评估,若转化为可手术状态(如肿瘤退缩至T3期以下、淋巴结融合缓解),则转手术治疗;若持续不可切除,继续原方案至6周期后维持治疗。
三、胃癌腹膜转移:新增分层治疗体系
(一)一线治疗的分层突破
指南在一线治疗中首次增加腹膜转移分层,针对腹膜转移患者制定差异化方案:
无明显腹水患者:推荐“全身化疗+腹腔灌注化疗”联合模式(Ⅱ级推荐)
全身化疗方案:XELOX或SOX
腹腔灌注药物:顺铂(40mg/m2,每2周1次)
合并大量腹水患者:先予腹腔穿刺放液+腔内灌注化疗(如顺铂+氟尿嘧啶类),待腹水控制后再启动全身治疗(Ⅲ级推荐)
(二)疗效监测特殊要求
新增腹膜转移特异性监测指标:每2周期复查腹腔超声或增强CT评估腹水变化,每4周期通过腹腔镜或腹腔穿刺细胞学检查评估腹膜病灶状态,替代传统单一的影像学评估。
四、转移性胃癌药物治疗:基于HER2表达的全周期分层
(一)一线治疗:细化HER2表达谱管理
指南打破传统“HER2阳性/阴性”二元分类,基于表达强度分为HER2阳性、HER2中表达、HER2低/不表达三类人群:
HER2表达状态
推荐方案
推荐级别
证据类别
阳性(IHC3+或IHC2+/FISH+)
曲妥珠单抗+化疗
Ⅰ级
1A类
中表达(IHC2+/FISH-)
新型抗HER2抗体+化疗
Ⅱ级
2B类
低/不表达(IHC0/1+)
PD-1单抗+化疗
Ⅰ级
1A类
(二)二/三线治疗:延续分层逻辑
二线治疗:HER2中/低/不表达患者优先推荐“多靶点抗血管药物+化疗”(如阿帕替尼+紫杉醇类),替代传统单药化疗(Ⅱ级推荐升为Ⅰ级推荐)
三线治疗:根据HER2表达状态差异化选择:
HER2中表达:推荐ADC类药物(抗体药物偶联物)
HER2低/不表达:推荐PD-1单抗单药(PD-L1CPS≥1患者)或安罗替尼单药
五、指南更新核心逻辑与临床价值
精准分层深化:从“病理分型”向“分子分型+临床分期”双维度分层演进,HER2表达谱、dMMR/MSI状态成为治疗决策的核心变量
免疫治疗前移:将免疫治疗从晚期二线/三线推进至早期新辅助阶段,实现“全程免疫管理”
个体化导向:针对腹膜转移等特殊亚型制定专属方案,提升治疗的针对性与有效性
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