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一例脑梗死后遗症的护理查房

详细内容

病例介绍

患者，男性，68岁，因“左侧肢体活动不利伴言语不清2年余”入院。患者于2年前突发左侧肢体无力，无法自行站立及行走，同时伴有言语含糊不清，口角流涎等症状，在当地医院诊断为“脑梗死”，经住院治疗后病情稳定，但遗留左侧肢体活动障碍及言语功能障碍。为求进一步康复治疗入住我院。

既往史：有高血压病史15年，最高血压达180/110mmHg，平时规律服用降压药物，血压控制尚可；有糖尿病病史10年，使用胰岛素控制血糖，血糖波动在710mmol/L。否认冠心病、肝炎、结核等病史。

个人史：吸烟史40年，约20支/天，已戒烟2年；少量饮酒。

入院体格检查：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压135/85mmHg。神志清楚，精神可，言语含糊不清，对答部分切题。左侧鼻唇沟变浅，伸舌左偏。左侧肢体肌力2级，肌张力增高，腱反射亢进，左侧巴氏征阳性。右侧肢体肌力、肌张力正常。双侧感觉对称存在。心肺腹未见明显异常。

辅助检查：头颅CT提示右侧基底节区陈旧性脑梗死灶；血糖7.8mmol/L；糖化血红蛋白7.2%；血脂：总胆固醇5.8mmol/L，甘油三酯2.1mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇3.5mmol/L。

护理评估

1.运动功能评估：采用FuglMeyer运动功能评定法对患者左侧肢体进行评估，上肢得分15分，下肢得分12分，提示左侧肢体运动功能严重障碍。患者无法自行完成穿衣、进食、洗漱等日常生活活动，日常生活活动能力（ADL）Barthel指数评分为20分，依赖程度为完全依赖。

2.言语功能评估：通过汉语失语成套测验（ABC）评估，患者表现为运动性失语，言语表达困难，只能说出简单的字词，理解能力相对较好，但对复杂语句理解存在一定困难。

3.心理状态评估：患者因疾病导致生活不能自理，长期需要他人照顾，存在明显的焦虑、抑郁情绪。通过汉密尔顿焦虑量表（HAMA）评估得分为20分，提示有中度焦虑；汉密尔顿抑郁量表（HAMD）评估得分为18分，提示有轻度抑郁。

4.营养状况评估：患者身高170cm，体重60kg，体重指数（BMI）为20.8kg/m2，处于正常范围。但患者进食速度慢，存在呛咳现象，有发生营养不良和误吸的风险。

5.皮肤状况评估：患者长期卧床，左侧肢体活动障碍，局部皮肤受压，骶尾部皮肤轻度发红，无破损，提示有发生压疮的风险。

护理诊断

1.躯体活动障碍与脑梗死致肢体运动功能受损有关

患者左侧肢体肌力下降，肌张力增高，无法自主完成肢体的主动运动，严重影响了其日常生活活动能力。

2.言语沟通障碍与脑梗死损伤语言中枢有关

患者存在运动性失语，言语表达困难，影响了与他人的正常交流。

3.焦虑/抑郁与疾病导致生活不能自理、社会角色改变有关

患者因肢体残疾和言语障碍，生活质量下降，对未来感到担忧，出现焦虑、抑郁等不良情绪。

4.有失用综合征的危险与肢体活动障碍、长期卧床有关

患者左侧肢体长期缺乏主动运动，可能导致肌肉萎缩、关节挛缩、骨质疏松等失用综合征的发生。

5.有皮肤完整性受损的危险与长期卧床、肢体活动障碍、局部皮肤受压有关

患者骶尾部皮肤已出现轻度发红，提示局部血液循环不畅，若不及时采取措施，可能会进一步发展为压疮。

6.营养失调：低于机体需要量与进食困难、呛咳有关

患者进食速度慢，且存在呛咳现象，可能导致摄入食物不足，影响机体营养状况。

7.知识缺乏缺乏脑梗死疾病防治、康复锻炼及护理的相关知识

患者及家属对脑梗死的病因、治疗、康复和护理等方面的知识了解甚少，不利于患者的康复和疾病的预防。

护理目标

1.患者在住院期间左侧肢体运动功能有所改善，能够完成部分简单的日常生活活动，ADLBarthel指数评分提高至40分以上。

2.患者言语表达能力有所提高，能够用简单的语句表达自己的需求，与他人的沟通障碍得到一定程度的缓解。

3.患者焦虑、抑郁情绪得到有效改善，HAMA评分降至10分以下，HAMD评分降至7分以下。

4.患者未发生失用综合征，左侧肢体肌肉无明显萎缩，关节活动度正常。

5.患者皮肤保持完整，骶尾部皮肤发红现象消失，未发生压疮。

6.患者营养状况得到改善，体重保持稳定，血清蛋白等营养指标在正常范围内。

7.患者及家属能够掌握脑梗死疾病防治、康复锻炼及护理的相关知识，积极配合治疗和护理。

护理措施

1.运动功能康复护理

良肢位摆放：在患者卧床期间，保持正确的良肢位摆放，防止关节挛缩和畸形。患侧卧位时，患肩前伸，肘、腕、指关节伸展，掌心向上；患髋伸展，膝关节微屈。健侧卧位时，患侧上肢下垫一软枕，使肩前伸，肘、腕关节伸展；患侧下肢屈髋、屈膝，置于软枕上。仰卧位时，患侧肩部和臀部下方垫软枕，使肩稍前伸，髋稍内旋。