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颈内静脉置管行血液透析患者并发症的护理

颈内静脉置管作为血液透析患者的重要血管通路，虽能快速建立并维持透析治疗，但因置管位置特殊、留置时间较长，易引发多种并发症。临床护理需围绕感染、血栓形成、导管功能不良、出血、气胸/血胸、空气栓塞及导管移位或脱出等核心问题，通过精细化观察、规范操作及个性化干预，降低并发症风险，保障患者安全。

一、感染的预防与护理

感染是颈内静脉置管最常见的并发症，包括局部感染和导管相关血流感染（CRBSI）。局部感染表现为穿刺点周围红肿、渗液、触痛或硬结，严重时可见脓性分泌物；CRBSI则以发热（体温＞38℃）、寒战为主要症状，常伴血培养阳性且无其他明确感染灶。

预防措施：置管时严格遵循无菌操作，操作者需戴无菌手套、口罩、帽子，穿刺区域以2%氯己定-乙醇溶液由中心向外环形消毒，消毒范围直径≥10cm，待干后铺无菌洞巾。日常维护中，透明敷料每7天更换1次（若为纱布敷料则每2天更换），遇潮湿、污染或卷边时立即更换。换药时先撕除旧敷料（沿导管方向轻揭），观察局部皮肤颜色、有无渗液及红肿，用生理盐水棉签清洁分泌物，再以氯己定重复消毒3遍（范围超过敷料边缘2cm），待干后覆盖透明敷料（确保导管固定翼完全贴合）。强调手卫生，接触导管前后需用速干手消毒剂擦拭。

感染处理：局部感染时，加强换药频率（每日1次），可用莫匹罗星软膏涂抹红肿处，覆盖无菌纱布；若出现脓性分泌物，需留取标本做细菌培养及药敏试验。CRBSI确诊后（需同时采集导管血与外周血进行培养，若导管血培养阳性时间早于外周血≥2小时且菌落数≥10倍，可支持诊断），立即暂停使用该导管，经外周静脉给予经验性抗生素（如万古霉素联合头孢哌酮舒巴坦），待药敏结果回报后调整用药。若72小时内体温未下降或感染持续加重，需拔除导管并重新置管，拔管后继续抗生素治疗至症状完全消失。

二、血栓形成的监测与干预

血栓形成多因血液高凝状态、导管血流缓慢或封管不当所致，表现为透析时回血不畅（血流量＜200ml/min）、动脉压报警（负值增大），回抽导管可见暗红色血栓或无回血。

预防策略：透析结束后采用“脉冲式”冲管（20ml生理盐水快速推注，形成湍流冲刷管壁），再以100U/ml肝素盐水正压封管（封管液量为导管容积的1.2倍，通常双腔导管每腔封管液量2-3ml）。高凝患者（如糖尿病、肿瘤、狼疮性肾炎）可调整肝素浓度至200-500U/ml，或联合使用低分子肝素抗凝（透析中追加）。日常需避免导管受压（如睡眠时避免压迫置管侧）、扭曲（如患者转头时动作缓慢），监测透析时血流量，若发现血流逐渐下降需警惕早期血栓。

溶栓处理：回血不畅时，禁止强行推注生理盐水（避免血栓脱落引发肺栓塞）。首先回抽导管内血液（若有血栓可弃去），再用5000U/ml尿激酶溶液（0.9%氯化钠1ml+尿激酶5000U）注入血栓堵塞的管腔（剂量为管腔容积的1.5倍），夹闭导管30分钟至2小时（根据血栓陈旧性调整时间），然后回抽溶解的血栓及尿激酶溶液（可重复2-3次）。若溶栓失败，需更换导管或行血管超声评估血栓范围。

三、导管功能不良的综合管理

导管功能不良除血栓因素外，还可能因导管尖端贴壁、位置异常（如进入颈外静脉或锁骨下静脉）或患者体位改变导致。表现为透析时静脉压升高（＞250mmHg）、动脉压负值增大（＜-250mmHg），或仅单腔有效（另一腔无回血）。

护理要点：首先调整患者体位（如头偏向对侧、肩部垫软枕），轻推导管外露部分（避免牵拉），观察血流是否改善。若无效，可经导管注入10ml生理盐水（确认无阻力后），再尝试回血。怀疑位置异常时，需行胸部X线检查（正常尖端位置应在第6-7胸椎水平，上腔静脉与右心房交界处）。若尖端位置过浅（进入颈内静脉上段），可在严格无菌操作下将导管向深送1-2cm（需医生评估后执行）；若进入颈外静脉，需重新置管。此外，避免在置管侧测量血压或输液（尤其是高渗液体），以防血管内膜损伤导致粘连。

四、出血的预防与应急处理

出血多见于置管后24小时内（穿刺时损伤颈内静脉分支或颈动脉）或透析中抗凝剂过量。表现为穿刺点渗血、皮下瘀斑，严重时出现颈部肿胀、呼吸困难（提示血肿压迫气道）。

预防措施：置管后按压穿刺点15-20分钟（力量适中，避免完全阻断颈内静脉血流），确认无渗血后用无菌纱布加压包扎（外层用弹力绷带固定）。透析中根据患者凝血功能调整抗凝剂剂量（如活化部分凝血活酶时间维持在基础值的1.5-2倍），出血高风险患者（如近期手术、消化道溃疡）可采用无肝素透析或局部枸橼酸抗凝。

出血处理：穿刺点少量渗血时，更换敷料后加压包扎（用无菌棉球压迫穿刺点）；若渗血不止，需检查患者血小板计数及凝血功能，必要时静脉注射维生素K1或输注血小板。出现颈部肿胀时，立即报告医生，监