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饮食行为评估

体检日期：_______________

个人信息：

姓名：____________________

性别：____________________

年龄：____________________

身高：____________________（单位：厘米）

体重：____________________（单位：千克）

评估内容：

1.饮食习惯评估：

a.您一般三餐的时间规律吗？

b.您是否经常吃夜宵或加班后进餐？

c.您是否经常吃外卖或快餐？

d.您是否经常食用高糖、高盐、高油脂的食品？

e.您是否经常吃零食或甜点？

f.您是否均衡摄入五大类食物（谷物、蔬菜、水果、乳制品、肉类及豆制品）？

2.饮食种类评估：

a.您的主食是否以精细加工食品为主（如白米饭、面包、面条等）？

b.您的蔬菜摄入量是否足够每日推荐量？

c.您的水果摄入量是否足够每日推荐量？

d.您是否经常摄入鱼类、禽肉、蛋类或豆制品？

e.您是否摄入足够的低脂乳制品或豆制品？

3.饮食风味评估：

a.您是否喜欢食用辛辣、油腻的食物？

b.您是否喜欢吃煎炸、腌制的食品？

c.您是否喜欢喝含有大量添加糖分的饮料？

4.饮食频率评估：

a.您一周内食用红肉（猪肉、牛肉、羊肉等）的次数有多少？

b.您一周内食用海鲜的次数有多少？

c.您一周内食用蔬菜的次数有多少？

d.您一周内食用水果的次数有多少？

e.您一周内食用乳制品或豆制品的次数有多少？

5.饮食高危因素评估：

a.您是否有暴饮暴食的情况？

b.您是否有嗜吃甜食的习惯？

c.您是否有喜欢熬夜或工作压力过大导致的暴饮暴食行为？

d.您是否有在餐桌上长时间久坐的习惯？

6.胃肠道健康评估：

a.您是否有胃肠道不适（如胃痛、胸酸、腹泻等）的情况？

b.您是否有消化不良、胃酸过多或胃酸过少的情况？

c.您是否经常感到腹胀或食欲减退？

7.饮食心理评估：

a.您是否有压力大时会暴饮暴食的行为？

b.您是否有情绪低落时会选择暴饮暴食的行为？

c.您是否通过食物来调节自己的情绪？

总结：

综合以上评估内容，针对您的饮食行为评估结果，建议您调整以下方面：

1.时间规律：保持三餐规律，避免晚餐过晚进食。

2.食物选择：增加五大类食物摄入，主食可尽量选择全谷物。

3.饮食种类：增加蔬菜、水果、鱼类、禽肉、蛋类和豆制品的摄入量。

4.饮食风味：减少油腻、辛辣、煎炸和腌制食品的摄入。

5.饮食频率：合理分配红肉、海鲜、蔬菜、水果、乳制品和豆制品的食用次数。

6.饮食高危因素：避免暴饮暴食、过度依赖甜食和长时间久坐的行为。

7.胃肠道健康：如有不适情况，建议及时就医并遵医嘱进行治疗。

8.饮食心理：寻找其他方式来调节情绪，避免通过食物过度消耗情绪。

请注意，以上建议仅供参考，如果您有特殊需求或者有疑问，建议您咨询专业营养师或医生的建议。