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饮酒情况调查

体检表格

1.个人信息

-姓名：

-年龄：

-性别：

-联系电话：

-住址：

-职业：

2.饮酒情况

-是否饮酒：是/否

-如果是，请填写以下问题。

-饮酒类型（例如啤酒、红酒、白酒等）：

-使用频率（每天、每周、每月）：

-每次饮酒量（单位：标准杯）：

-饮酒开始时间：

-是否饮酒过量：是/否

-过量饮酒频率：

-是否曾出现酒精中毒症状：是/否

3.饮酒影响

-是否因饮酒导致以下任何问题：是/否

-健康问题

-肝脏疾病：是/否

-心脏疾病：是/否

-胃病：是/否

-高血压：是/否

-糖尿病：是/否

-癌症：是/否

-其他健康问题（请备注）：

-家庭问题

-家庭纷争：是/否

-家庭关系紧张：是/否

-家庭暴力：是/否

-其他家庭问题（请备注）：

-社交问题

-工作关系紧张：是/否

-人际关系问题：是/否

-社交红利较少：是/否

-其他社交问题（请备注）：

-情绪问题

-抑郁：是/否

-焦虑：是/否

-压力过大：是/否

-其他情绪问题（请备注）：

4.健康建议

根据您提供的饮酒情况和影响，我们向您提供以下健康建议：

-减少饮酒量并控制饮酒频率。

-定期体检以监测可能出现的健康问题。

-寻求专业医疗帮助以处理可能的饮酒相关问题。

-寻求心理支持以应对可能的家庭、社交和情绪问题。

请注意，以上信息将仅用于本次体检报告和个人健康评估，我们承诺保护您的隐私。感谢您的合作和信任！