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医院护理安全事件案例分析

引言

护理安全是医疗质量的核心组成部分，直接关系到患者的身心健康与生命安全，也是衡量医院管理水平和护理专业素养的重要标尺。在复杂多变的临床环境中，任何一个环节的疏漏都可能成为护理安全事件的导火索。本文旨在通过对几起典型护理安全事件的深度剖析，探寻事件发生的根本原因，总结经验教训，并提出具有针对性的防范措施，以期为临床护理工作提供借鉴，共同筑牢患者安全的防线。

案例分析

案例一：medicationerror引发的低血糖事件

事件经过：

某内科病房，一名长期卧床的老年糖尿病患者，医嘱为“睡前皮下注射胰岛素XX单位”。当日夜班护士在执行晚间治疗时，误将另一位患者的“中效胰岛素”当作“速效胰岛素”为该患者注射。约两小时后，患者出现意识模糊、出冷汗等低血糖症状，经及时发现并抢救后脱离危险。

原因剖析：

1.个人因素：当班护士连续工作时间较长，身心疲惫，注意力不集中。在执行操作前未能严格执行“三查七对”制度，特别是对药品名称、规格的核对流于形式。

2.环境因素：治疗车药品摆放较为混乱，相似名称、相似包装的胰岛素未严格分区存放，增加了辨识难度。夜间病房光线相对较暗，也可能对药品辨识产生一定影响。

3.流程因素：虽然有查对制度，但在实际执行中缺乏有效的监督和提醒机制。对于高风险药品（如胰岛素）的管理，未能完全落实双人核对或使用前扫码确认等强化措施。

整改与防范措施：

1.加强个人责任心教育与能力培训：组织全体护理人员重温核心制度，特别是“三查七对”的重要性。针对高风险药品的使用进行专项培训和考核，提高护士的辨识能力和风险意识。合理排班，避免护士过度疲劳。

2.优化药品管理流程与环境：严格执行药品分类存放原则，相似药品、高危药品设置醒目标识，分开放置。治疗车、药房货架定期整理，保持整洁有序。确保治疗区域光线充足。

3.强化技术手段与监督：积极推广使用移动护理PDA，执行给药前扫码核对患者及药品信息。对于胰岛素等高危药品的注射，在非紧急情况下，鼓励执行双人核对或请第二人复核。护理管理者加强对重点环节、重点人员的巡查与督导。

案例二：压疮预防不到位导致的护理不良事件

事件经过：

一名因脑卒中入院的患者，入院时评估为压疮风险高危。护理计划中制定了每两小时翻身一次、使用气垫床等预防措施。但在周末期间，由于陪护人员更换且未充分交接，加之当班护士忙于处理急症患者，未能按时为该患者翻身。三天后，发现患者骶尾部出现II期压疮。

原因剖析：

1.评估与落实脱节：虽然进行了风险评估并制定了计划，但在执行层面未能有效落地。护士对压疮预防的重要性认识不足，未能将预防措施视为刚性任务。

2.沟通与交接不畅：医护之间、护护之间、护士与陪护之间的沟通存在障碍。特别是在人员变动（如陪护更换、护士交接班）时，关于患者特殊护理需求的交接内容不详细、不明确，导致信息传递失真或遗漏。

3.人力资源配置与应急处理：周末期间人力资源相对紧张，当出现急症患者时，常规护理工作易被挤占。护士在多任务处理时，优先级判断出现偏差，未能有效协调时间，确保高危患者的基础护理落实。

整改与防范措施：

1.深化压疮预防理念，强化过程管理：将压疮预防质量纳入护理质量考核体系。使用翻身卡等工具进行记录和提醒，确保翻身等措施的落实。加强对陪护人员的健康教育和指导，明确其在压疮预防中的协助作用，并进行有效监督。

2.规范交接班流程，确保信息传递准确：严格执行床头交接制度，对于高危患者的特殊护理需求，必须详细、清晰地交接，并做好书面记录。鼓励使用SBAR等标准化沟通模式，提高沟通效率和准确性。

3.弹性调配人力资源，保障重点护理：合理调配护理人力，在高峰时段或突发情况下，启动弹性排班机制。明确在任何情况下，高危患者的基础护理和安全措施都应得到优先保障。加强护士应急能力和时间管理能力的培训。

案例三：院内跌倒事件的反思

事件经过：

一名骨科术后第二天的患者，医嘱为“卧床休息，床上活动，需协助下床”。患者自述口渴，在未告知医护人员及家属的情况下，自行下床欲去卫生间，因术后下肢无力，站立不稳跌倒，导致左前臂皮肤擦伤，幸未造成骨折等严重后果。

原因剖析：

1.患者因素：患者对术后早期活动的风险认识不足，存在侥幸心理，未能严格遵守医嘱。同时，对跌倒的危害性认识不够，自我保护意识欠缺。

2.健康教育不到位：护士在术前、术后对患者及家属的健康教育可能不够充分或未个体化。未能反复强调术后早期下床的风险及必须有人协助的重要性，也未有效评估患者的理解和配合程度。

3.环境与设施：病房地面虽每日清洁，但未及时擦干或有少量水渍未发现。床栏未及时拉起或固定，未能对患者形成有效物理约束。呼叫器位置是否方便患者触及，以及