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自发性气胸(呼吸内科)临床路径

适用对象

第一诊断为自发性气胸（ICD10：J93.0/J93.1）

诊断依据

根据《临床诊疗指南·呼吸病分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）、《内科学》（第8版，人民卫生出版社）等。

1.症状：起病急骤，患者突然一侧胸痛，呈针刺样或刀割样，持续时间较短，继之胸闷和呼吸困难，部分患者伴有刺激性咳嗽。张力性气胸时，患者可迅速出现严重呼吸循环障碍，表现为烦躁不安、发绀、冷汗、脉速、虚脱、心律失常，甚至发生意识不清、呼吸衰竭。

2.体征：少量气胸体征不明显，尤其在肺气肿患者更难确定。大量气胸时，气管向健侧移位，患侧胸部隆起，呼吸运动与触觉语颤减弱，叩诊呈过清音或鼓音，心或肝浊音界缩小或消失，听诊呼吸音减弱或消失。左侧少量气胸或纵隔气肿时，有时可在左心缘处听到与心跳一致的气泡破裂音，称Hamman征。

3.辅助检查：胸部X线检查是诊断气胸的重要方法，可显示肺受压程度、肺内病变情况以及有无胸膜粘连、胸腔积液及纵隔移位等。典型表现为外凸弧形的细线条形阴影，称为气胸线，线外透亮度增高，无肺纹理，线内为压缩的肺组织。胸部CT对于小量气胸、局限性气胸以及肺大疱与气胸的鉴别比X线更敏感和准确。

治疗方案的选择

根据《临床诊疗指南·呼吸病分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）、《内科学》（第8版，人民卫生出版社）等。

1.保守治疗：适用于稳定型小量气胸（首次发生、肺萎陷在20%以下、不伴有呼吸困难者）。具体措施包括严格卧床休息，酌情予镇静、镇痛等药物，高浓度吸氧（面罩吸氧，氧流量10L/min）可加快胸腔内气体的吸收。同时密切监测病情变化，如患者症状加重，应及时复查胸部X线或CT，调整治疗方案。

2.排气疗法

胸腔穿刺抽气：适用于小量气胸、呼吸困难较轻、心肺功能尚好的闭合性气胸患者。通常选择患侧胸部锁骨中线第2肋间为穿刺点，皮肤常规消毒、铺巾，局部浸润麻醉后，用气胸针或细导管直接穿刺入胸腔，随后连接于50ml或100ml注射器或气胸机抽气并测压，直至患者呼吸困难缓解或胸腔内压力降至“0”左右。一次抽气量不宜超过1000ml，每日或隔日抽气1次。

胸腔闭式引流：适用于不稳定型气胸、呼吸困难明显、肺压缩程度较重、交通性或张力性气胸、反复发生气胸的患者。一般选择患侧胸部锁骨中线第2肋间或腋前线第45肋间为置管部位。局部消毒、铺巾、麻醉后，沿肋骨上缘作一长约23cm的切口，用血管钳分离皮下组织及肌层，穿破胸膜，将一剪有侧孔的硅胶管或橡胶管插入胸腔45cm，外接水封瓶。水封瓶应置于低于胸部的位置，保持引流管通畅，观察并记录引流液的量、颜色及气泡溢出情况。当引流管无气体逸出12天，且复查胸部X线显示肺已完全复张时，可夹闭引流管24小时，如患者无不适且复查胸片气胸未复发，即可拔管。

3.化学性胸膜固定术：适用于不宜手术或拒绝手术的下列患者：①持续性或复发性气胸；②双侧气胸；③合并肺大疱；④肺功能不全，不能耐受手术者。常用的硬化剂有滑石粉、四环素及其衍生物、纤维蛋白原加凝血酶等。通过胸腔引流管注入硬化剂，夹闭引流管24小时，嘱患者不断变换体位，使硬化剂均匀分布于胸膜表面，然后开放引流管，观察引流情况。

4.手术治疗：经内科治疗无效的气胸可为手术的适应证，主要适用于长期气胸、血气胸、双侧气胸、复发性气胸、张力性气胸引流失败者、胸膜增厚致肺膨胀不全或影像学有多发性肺大疱者。手术方法包括胸腔镜手术和开胸手术。胸腔镜手术具有创伤小、恢复快等优点，可在直视下准确切除肺大疱，处理破裂口，同时可行胸膜固定术。开胸手术适用于胸腔镜手术无法完成的复杂情况。

标准住院日

一般为714天。

进入路径标准

1.第一诊断必须符合ICD10：J93.0/J93.1自发性气胸疾病编码。

2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

住院期间的检查项目

1.必需的检查项目

血常规、尿常规、粪便常规。通过血常规可了解白细胞、红细胞、血小板等计数，判断是否存在感染、贫血等情况；尿常规可检查尿液中的有形成分及生化指标，了解肾脏功能及有无泌尿系统感染等；粪便常规可了解肠道有无感染、出血等情况。

肝肾功能、电解质、凝血功能、血型、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）。评估患者的肝功能、肾功能、电解质平衡、凝血状态，了解患者的血型以便必要时输血，筛查感染性疾病有助于防止交叉感染及采取相应的防护措施。

胸部正侧位X线片、胸部CT（必要时）。胸部X线片可初步判断气胸的存在、肺压缩程度及有无胸