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纵隔良性肿瘤外科治疗(县级医院版)临床路径

适用对象

第一诊断为纵隔良性肿瘤（ICD10：D15.2），行纵隔良性肿瘤切除术（ICD9CM3：34.3/34.4/34.5）的患者。

诊断依据

根据《临床诊疗指南·胸外科分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《胸心外科学》（第5版，人民卫生出版社）。

1.症状：多数患者可无明显症状，部分患者可能出现胸痛、胸闷、咳嗽、气促等症状。若肿瘤压迫周围组织或器官，可出现相应的压迫症状，如压迫喉返神经可导致声音嘶哑，压迫上腔静脉可出现上腔静脉综合征等。

2.体征：部分患者可能无明显阳性体征。较大的肿瘤可能在胸部查体时发现胸廓饱满，呼吸运动减弱等。

3.辅助检查

胸部X线：可发现纵隔增宽或肿块影，但对肿瘤的定位和定性诊断价值有限。

胸部CT：是诊断纵隔肿瘤的重要方法，能清晰显示肿瘤的位置、大小、形态、与周围组织的关系等，有助于判断肿瘤的性质。

其他：根据患者情况，可选择进行超声心动图、磁共振成像（MRI）等检查，以进一步明确诊断。

治疗方案的选择

根据《临床诊疗指南·胸外科分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《胸心外科学》（第5版，人民卫生出版社）。

1.对于诊断明确的纵隔良性肿瘤，有手术切除指征者，应行纵隔良性肿瘤切除术。

2.手术方式可根据肿瘤的位置、大小、与周围组织的关系等因素选择，包括传统开胸手术和胸腔镜手术。

标准住院日

一般为1014天。

进入路径标准

1.第一诊断必须符合ICD10：D15.2纵隔良性肿瘤疾病编码。

2.有手术治疗指征，无手术禁忌证。

3.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

术前准备（术前评估）

1.必需的检查项目

实验室检查：血常规、尿常规、大便常规；凝血功能、血型、肝肾功能、电解质、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）。

辅助检查：心电图、胸部正侧位X线片、胸部CT、肺功能。

2.根据患者病情可选择的检查项目

超声心动图：对于怀疑有心脏受累或存在心血管疾病风险的患者。

MRI：对于CT诊断不明确或需要进一步评估肿瘤与周围神经、血管关系的患者。

其他：如甲状腺功能检查等，以排除可能导致纵隔占位的其他疾病。

预防性抗菌药物选择与使用时机

1.按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行，并结合患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。

2.建议使用第一、二代头孢菌素，如头孢唑林、头孢呋辛等。预防性用药时间为术前0.52小时静脉给药，手术时间超过3小时或失血量大于1500ml，术中可追加一次剂量；总预防用药时间一般不超过24小时，个别情况可延长至48小时。

手术日

1.手术时间：入院第46天。

2.麻醉方式：气管插管全身麻醉。

3.手术方式：纵隔良性肿瘤切除术。

4.术中用药：麻醉常规用药、抗菌药物。

5.输血：根据术中出血情况决定是否输血。

术后住院恢复

1.必须复查的检查项目

血常规、肝肾功能、电解质。

胸部X线片，必要时行胸部CT检查。

2.术后用药

抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行，一般使用23天。

止痛药物：根据患者疼痛情况合理使用。

其他：根据患者具体情况，可给予化痰、补液等支持治疗。

3.伤口处理：术后密切观察伤口有无渗血、渗液等情况，保持伤口清洁干燥。一般术后23天换药一次，如无异常，术后79天拆线。

4.引流管管理：术后常规放置胸腔闭式引流管，密切观察引流液的量、颜色和性质。一般引流量小于50ml/天，且胸部X线片提示肺复张良好时，可考虑拔除引流管。

出院标准

1.体温正常，切口无感染征象。

2.复查血常规、肝肾功能、电解质等指标基本正常。

3.胸部X线片或CT提示胸腔内无明显积液，肺复张良好。

4.可自由活动，生活能自理。

变异及原因分析

1.围手术期出现严重的并发症，如肺部感染、心律失常、出血等，需要进一步检查和治疗，导致住院时间延长和费用增加。

2.肿瘤与周围组织粘连严重，手术难度增加，需要改变手术方式或增加手术时间。

3.患者合并有其他基础疾病，如高血压、糖尿病等，需要在围手术期进行特殊处理，影响了临床路径的顺利实施。