下肢肌肉痉挛对步态的影响及处理策略.pptVIP

下肢肌肉痉挛对步态的影响及处理策略义乌市康复医学中心陈敬富E-mail:当前第1页\共有36页\编于星期三\19点

下肢运动控制障碍下肢运动功能的核心是步行恢复步行是大多数患者最迫切的需求当前第2页\共有36页\编于星期三\19点

上运动神经元功能障碍的下肢表现模式：

(1)马蹄内翻足(2)拇趾过伸(3)膝关节僵硬(4)膝屈曲(5)大腿内收（剪刀腿）(6)髋屈曲当前第3页\共有36页\编于星期三\19点

足内翻+下垂足内翻是中枢神经损伤患者最常见的下肢病理姿势，表现为足下垂和向内倾斜。经常合并有足趾卷屈。患者常合并足外侧疼痛，特别是在第五蹠骨基底部。步行时足初触地部位由正常的足后跟改变为足前部，重力主要由足外侧缘承担。足内翻通常在步态的支撑相持续存在，导致踝关节不稳，并进而影响全身平衡。当前第4页\共有36页\编于星期三\19点

足内翻+下垂支撑相早期和中期由于踝背伸障碍，导致胫骨前向移动受限，从而促使支撑相末期膝关节过伸，以代偿胫骨前移不足。由于膝关节过伸，足前进推动力量降低，使关节做功显著下降。摆动相常导致患肢地面廓清能力降低。当前第5页\共有36页\编于星期三\19点

足内翻+下垂相关肌肉：胫前肌、胫后肌、趾长屈肌、腓肠肌、比目鱼肌、拇趾长伸肌和腓骨长肌。腓肠肌、比目鱼肌和趾长屈肌活动时间延长与足下垂关系最为密切。腓肠肌和比目鱼肌并非总是表现一致，治疗时要加以注意。当前第6页\共有36页\编于星期三\19点

足内翻+下垂通常由于胫前肌和胫后肌以及腓肠肌和比目鱼肌过分活跃所致。有时与拇趾长伸肌过度活动也有关联。如果胫前肌和胫后肌都与足内翻有关，治疗时必须要明确何为主要因素。当前第7页\共有36页\编于星期三\19点

足内翻+下垂注意治疗时如果只缓解腓肠肌和比目鱼肌痉挛，使踝关节背伸增加，而趾长屈肌仍然保持痉挛状态，就有可能加重足趾屈曲畸形。蹠屈肌痉挛矫正之后，随着患者步行增加，有可能合并蹠筋膜炎。当前第8页\共有36页\编于星期三\19点

局部肉毒素处理*可以选取胫骨后肌、腓肠肌、比目鱼肌，有时还包括拇长伸肌进行处理。胫骨前肌是否处理要根据个体情况，取决于是否为内翻的主因。当前第9页\共有36页\编于星期三\19点

胫前肌肌腱分裂术适用于由于胫前肌痉挛导致足内翻，同时由于小腿三头肌痉挛导致足下垂。胫前肌肌腱分裂后转移在足两侧，使内外肌力平衡，同时尽量保持踝背伸肌力。当前第10页\共有36页\编于星期三\19点

单纯足下垂主要见于脊髓损伤、儿麻和外周神经损伤。常见病因：胫前肌无活动或活动时相异常。表现：摆动相踝关节背屈不足，导致足摆动相廓清障碍。代偿机制：摆动相增加同侧屈髖、屈膝（跨门槛步态），或下肢划圈行进，躯干向对侧倾斜（划圈步态）。踝足矫形器是主要治疗。当前第11页\共有36页\编于星期三\19点

拇趾过伸*患者步行时脚拇趾背伸，常伴有足内翻。动态肌电图可显示腓肠肌群过度活跃，而胫前肌活动减弱。摆动相拇趾长伸肌加强活动，以代偿足下垂。酚苯注射拇趾长伸肌运动点，或采用肉毒毒素注射。当前第12页\共有36页\编于星期三\19点

膝关节僵直膝关节僵直指步态摆动前相和摆动初期的关节屈曲角度40度（正常为60度），同时髋关节屈曲程度及时相均延迟。摆动相膝关节屈曲是由髋关节屈曲带动，髋关节屈曲减少将减少膝关节屈曲度，从而减少其摆动相力矩。结果导致拖足。患者往往在摆动相采用患肢划圈步态、尽量抬髋或对侧下肢踮足（过早提踵）来代偿。当前第13页\共有36页\编于星期三\19点

膝关节僵直动态EMG显示股直肌、股中间肌、股内肌和股外肌过分活跃，髂腰肌活动降低，有时臀大肌活动增加。如果同时存在足内翻，将加重膝关节僵直。当前第14页\共有36页\编于星期三\19点

膝关节僵直-治疗股四头肌的股神经运动支酚注射，或肉毒毒素注射。需谨慎。术后应该进行股四头肌牵拉训练，以防止肌肉挛缩。患者可以在硬板床取俯卧位，膝关节屈曲，使髋关节处于牵伸状态。强化屈髋屈膝训练，当前第15页\共有36页\编于星期三\19点

股四头肌转移至股薄肌改善屈膝功能改善屈髋功能当前第16页\共有36页\编于星期三\19点

膝过伸膝过伸很常见，但一般是代偿性改变，多见于支撑相早期。治疗的关键在于纠正原发病因。当前第17页\共有36页\编于星期三\19点

膝过伸常见诱因：股四头肌无力；蹠屈肌痉挛或挛缩导致膝过伸；本体感觉障碍；支撑相伸膝肌痉挛；躯干前屈时重力线落在膝关节中心前方，促使膝关节后伸以保持平衡。当前第18页\共有36页\编于星期三\19点

膝关节屈曲患者在支撑相和摆动相都保持屈膝姿势。患者在支撑相时必须使用代偿机制以稳定膝关节。由于患者在摆动相末期不能伸膝，致使步长缩短。腘绳肌、股四头肌、腓肠肌、比目鱼肌的动态肌电图常显示腘绳肌内侧头比外侧头