临床试验用药品器械科室存放申请表.docVIP

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临床试验用药品/医疗器械科室存放申请表

项目基本信息

项目名称

主要研究者

科室

合同号

申办者

科室药物/医疗器械管理员

联系电话

试验用药品/医疗器械存放地点

申请形式

□首次申请□变更申请，具体描述：

临床试验用药品/医疗器械信息

序号

药物/医疗器械名称

生产厂家

批号

效期至

保存条件

现申请存放于科室，并作出以下承诺：

将严格按照试验方案和相关SOP要求，保存、发放、回收、销毁试验用药品/医疗器械，完成相关记录，配合各项监查、稽查、质控和检查；

如在管理中发生各种情况，将尽快向机构和伦理委员会书面报告；

若存放地点、管理人员变更，应在后1周内以书面形式报告机构。

主要研究者：日期：

科室药物/医疗器械管理员：日期：

临床试验中心审核：

经办人：日期：