医院临床试验机构SUSAR报告递交函.docVIP

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医院

临床试验机构SUSAR报告递交函

医院临床试验机构：

医院临床试验伦理审查委员会：

本研究自XXXX年XX月XX日到XXXX年XX月XX日发生的SUSAR报告见附件。

基本情况如下：

试验名称

申办者

承担专业/主要研究者

合同编号/方案编号

申办者递交日期

研究者是否审阅报告

□是□否

研究者审阅并与申办者协商后意见如下：

是否需要修订试验方案

□否□是（若是，请详细说明）：

是否需要修订知情同意书

□否□是（若是，请详细说明）：

是否需要向受试者告知更新安全性情况

□否□是（若是，请详细说明）：

是否需要暂停或终止临床试验

□否□是（若是，请详细说明）：

其他措施或说明

研究者签名：

日期：20年月日

回执

医院临床试验机构（GCP中心）已经收到上述文件。

接收人签字：日期：

医院临床试验伦理审查委员会已经收到上述文件。

接收人签字：日期：