国家药物医疗器械临床试验机构GCP经费预结算申请单.docVIP

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医院

国家药物/医疗器械临床试验机构/GCP经费预结算申请单

项目名称

合同编号

项目分级

□1级□2级□3级□4级

经费卡卡号

科室

课题负责人

职称

经费提供单位

到账日期20年月日

合同总经费元

按合同此为第笔试验费共元

发票号

是否尾款

□是□否

科室名称

金额（元）

辅助科室负责人

备注

实验医学中心

生化室

临检血液室

微生物室

免疫室

分子诊断室

普检室

采血室

质控费

其他检查科室（可根据实际情况增加/删减）

放射科

超声科

超声心动图

心电图

动态心电图

核医学科

病理科

内镜中心

骨密度检测室

神经生物检测中心

……

合计金额：

课题负责人签字：日期：

GCP中心办公室审核签字：日期：

其它说明：