医院临床试验机构DSUR报告递交函.docVIP

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医院

临床试验机构DSUR报告递交函

医院临床试验机构：

医院临床试验伦理审查委员会：

本研究自XXXX年XX月XX日到XXXX年XX月XX日发生的DSUR报告见附件。基本情况如下：

试验名称

申办者

承担专业/主要研究者

合同编号/方案编号

申办者递交日期

研究者是否审阅报告

□是□否

研究者审阅并与申办者协商后意见如下：

是否需要修订试验方案

□否□是（若是，请详细说明）：

是否需要修订知情同意书

□否□是（若是，请详细说明）：

是否需要向受试者告知更新安全性情况

□否□是（若是，请详细说明）：

是否需要暂停或终止临床试验

□否□是（若是，请详细说明）：

其他措施或说明

研究者签名：

日期：20年月日

回执

医院临床试验机构（GCP中心）已经收到上述文件。

接收人签字：日期：

成都上锦南府医院/四川大学华西医院上锦医院临床试验伦理审查委员会已经收到上述文件。

接收人签字：日期：