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儿童鼻窦炎诊疗标准操作流程

儿童鼻窦炎是儿科及耳鼻咽喉科临床常见的上呼吸道感染性疾病，其发病率较高，若诊疗不当或迁延不愈，可能对患儿的生长发育、生活质量及学习能力造成不良影响。本操作流程旨在为临床医师提供一套科学、规范、实用的儿童鼻窦炎诊疗指引，以提高诊疗效率，改善患儿预后。

一、临床评估

（一）病史采集

详细询问病史是诊断儿童鼻窦炎的基础，应重点关注以下方面：

1.症状持续时间与特点：了解鼻塞、流涕（性质、颜色、量）、咳嗽（尤其夜间或晨起明显）、咳痰等主要症状的发生时间、持续时长（区分急性、亚急性或慢性）、发作频率及有无加重或缓解因素。

2.伴随症状：如发热、头痛（年幼儿童可能表现为烦躁、易激惹或用手拍头）、嗅觉减退或丧失、面部胀痛（年幼儿童难以准确表述，可能表现为面部不适）、呼吸声粗、张口呼吸、睡眠打鼾、听力下降等。

3.诱发因素与加重因素：如受凉、劳累、接触过敏原（花粉、尘螨等）、空气污染、被动吸烟等。

4.既往史：有无反复上呼吸道感染史、肺炎史、哮喘史、变应性鼻炎史、腺样体肥大史、中耳炎史、胃食管反流病史等。

5.个人史与家族史：出生史（如早产、低体重）、喂养方式、生活环境、有无过敏性疾病家族史等。

6.治疗经过：既往诊治情况，包括使用的药物（特别是抗生素种类、剂量、疗程及疗效）、鼻腔冲洗等。

（二）体格检查

1.一般情况：观察患儿精神状态、营养状况、有无呼吸困难、发绀等。

2.鼻部检查：

*外鼻检查：有无畸形、鼻翼扇动、鼻前庭皮肤红肿或结痂。

*前鼻镜检查（或鼻内镜检查，视患儿配合程度及设备条件）：观察鼻腔黏膜色泽（充血、水肿）、鼻甲大小及形态、鼻道有无分泌物（颜色、性质、部位）、鼻中隔有无偏曲等。注意儿童下鼻甲黏膜柔嫩，易肿胀，需仔细分辨。

*鼻窦区域触诊：适用于较大儿童，检查额窦、上颌窦区域有无压痛。年幼儿童因鼻窦发育尚不完善，此项检查意义有限。

3.咽喉部检查：观察咽部黏膜有无充血，扁桃体大小，咽后壁有无淋巴滤泡增生及黏液附着（“鹅卵石征”），腺样体是否肥大（可通过后鼻镜、鼻内镜或间接鼻咽镜检查，必要时结合影像学评估）。

4.耳部检查：观察鼓膜色泽、形态，有无内陷、积液等，排除并发中耳炎。

5.肺部听诊：注意呼吸音是否清晰，有无干湿性啰音，排除下呼吸道感染。

二、诊断与鉴别诊断

（一）诊断标准

1.急性鼻窦炎：

*主要症状（鼻塞、流涕、咳嗽）持续≥10天且无明显改善；

*或症状严重，如发热≥39℃，伴有脓涕持续至少3天；

*或呼吸道症状加重，如咳嗽、流涕症状一度减轻后又加重（“二次加重”现象）。

2.慢性鼻窦炎：

*主要症状（鼻塞、流涕、咳嗽、嗅觉障碍）持续超过12周，症状可时轻时重。

（二）鉴别诊断

儿童鼻窦炎需与以下疾病进行鉴别：

1.普通感冒（急性鼻炎）：病程通常≤7-10天，症状逐渐减轻。

2.变应性鼻炎：常伴打喷嚏、鼻痒，症状与接触过敏原相关，鼻黏膜苍白水肿，可有眼痒、流泪等眼部症状，过敏原检测可助鉴别。

3.腺样体肥大：以鼻塞、睡眠打鼾、张口呼吸为主要表现，可并发鼻窦炎，鼻内镜或影像学检查可明确腺样体大小。

4.鼻腔异物：多有单侧鼻塞、流脓涕、涕中带血及臭味，详细询问有无异物塞入史，鼻内镜检查可发现异物。

5.先天性后鼻孔狭窄或闭锁：新生儿或小婴儿出现持续性鼻塞、呼吸困难、喂养困难，单侧闭锁可表现为单侧流涕。

6.囊性纤维化、纤毛不动综合征等罕见疾病：常伴有全身症状，如生长发育迟缓、肺部反复感染等。

（三）辅助检查（选择性）

1.影像学检查：

*鼻窦CT：并非诊断儿童急性鼻窦炎的常规检查。仅在高度怀疑有颅内或眶内并发症、或症状持续不缓解考虑手术干预时，才谨慎选择。对于慢性鼻窦炎，CT有助于评估鼻窦病变范围及解剖异常，但需结合临床。应注意其辐射风险，尤其是对幼儿。

*鼻窦X线片：对儿童鼻窦炎诊断价值有限，已不推荐常规使用。

2.鼻内镜检查：可直接观察鼻腔、鼻咽部及鼻窦开口情况，评估黏膜状态、分泌物性质和来源、有无息肉及腺样体肥大等。对于能配合的儿童，是一项有价值的检查。幼儿可能需要镇静。

3.过敏原检测：对伴有明显过敏症状（如打喷嚏、鼻痒、眼痒）或反复发作的患儿，可行皮肤点刺试验或血清特异性IgE检测，以明确过敏原。

4.鼻腔分泌物培养及药敏试验：一般不作为常规检查。对于重症、复发性或经规范治疗效果不佳的慢性鼻窦炎患儿，或怀疑有耐药菌感染时，可在鼻内镜引导下取中鼻道或嗅裂分泌物进行培养及药敏试验，指导抗生素选择。

5.其他：如怀疑有免疫缺陷，可行免疫功能相关检查；怀疑胃食管反流，可行相关评估。

三、治疗原则与方案

儿童鼻窦炎的治疗应坚持综合治疗和个体化治