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阿尔茨海默诊疗指南

阿尔茨海默病（AlzheimersDisease,AD）是一种以进行性认知功能减退为核心特征的神经退行性疾病，占所有痴呆类型的60%-80%。其诊疗需遵循“早期识别、综合评估、分层干预、全程管理”的原则，涵盖临床评估、实验室检查、影像学及生物标志物检测，结合药物与非药物干预，同时关注患者及照护者的心理社会支持。以下从诊断标准、评估流程、治疗策略及长期管理四方面展开具体内容。

一、诊断标准

AD的诊断需基于临床症状、神经心理学评估及生物标志物证据，目前采用2018年NIA-AA（美国国立衰老研究所-阿尔茨海默病协会）修订的研究框架，将疾病分为三个阶段：

（一）临床前AD阶段

无明显认知症状，但存在AD病理改变（如脑脊液Aβ42降低、t-tau/p-tau升高，或淀粉样蛋白PET阳性），可伴随内侧颞叶萎缩（MTA）等结构影像学异常。此阶段仅通过生物标志物检测识别，多用于研究场景。

（二）轻度认知障碍（MCIduetoAD）

1.核心症状：主观或客观认知损害（主要为记忆障碍，可伴执行功能、语言或视空间能力下降），但未显著影响日常生活能力（ADL量表评分≥16分，满分20分）。

2.支持证据：认知损害呈进行性加重；有AD家族史或APOEε4基因型；神经心理学测试显示记忆域评分低于年龄、教育匹配人群1.5个标准差以上（如逻辑记忆测验延迟回忆分≤8分）；结构MRI提示海马体积≤同年龄均值-1.5SD（可用MTA量表评分≥2分）；脑脊液Aβ42降低（≤550pg/mL）且p-tau181升高（≥50pg/mL）；淀粉样蛋白PET示顶枕叶皮层放射性摄取增高（SUVr≥1.1）。

（三）AD痴呆阶段

1.核心标准：显著认知功能减退，导致日常生活能力受损（ADL量表≤15分），且符合以下特征：

-隐袭起病，症状进行性加重（病程≥6个月）；

-以记忆障碍为首发或主要表现（近事记忆减退为主，如忘记近期事件、重复提问），可逐步出现执行功能（如计划、决策困难）、语言（命名障碍、找词困难）、视空间（如迷路、穿衣困难）及行为异常（如淡漠、激越）；

-排除其他可解释认知损害的疾病（如血管性痴呆、路易体痴呆、额颞叶痴呆、甲状腺功能减退、维生素B12缺乏等）。

2.确诊证据（需至少1项）：

-脑脊液生物标志物：Aβ42降低伴t-tau或p-tau升高（Aβ42/t-tau≤0.47）；

-淀粉样蛋白PET阳性；

-尸检或脑活检证实神经原纤维缠结（NFTs）和老年斑（SPs）的AD病理改变。

二、评估流程

（一）病史采集

1.认知症状：详细询问记忆、语言、视空间、执行功能减退的起始时间、进展速度（如近1年是否需他人提醒服药）、具体表现（如是否能独立完成购物清单、使用遥控器）。

2.起病形式：是否隐袭起病（AD典型表现），抑或急性/亚急性（需警惕血管性或炎症性病因）。

3.伴随症状：有无精神行为症状（BPSD），如淡漠、抑郁、幻觉（AD中幻觉较少见，路易体痴呆更突出）、激越（发生率约50%，常见于中晚期）；有无帕金森样症状（震颤、强直，提示路易体痴呆或血管性痴呆）。

4.既往史：高血压（≥140/90mmHg）、糖尿病（HbA1c≥7.0%）、高胆固醇血症（LDL-C≥3.4mmol/L）、脑卒中史（增加血管性痴呆风险）；头部外伤史（尤其是伴意识丧失≥30分钟）；抑郁病史（≥2次抑郁发作可能增加AD风险）。

5.家族史：一级亲属中是否有65岁前发病的早发型AD（提示PSEN1、PSEN2或APP基因突变可能）。

（二）体格检查

1.神经系统检查：重点评估脑膜刺激征（排除感染/炎症）、锥体系（肌力、腱反射）及锥体外系体征（震颤、肌强直、运动迟缓）、步态（小碎步提示血管性或正常颅压脑积水）、感觉异常（周围神经病变需排查维生素B12缺乏）。

2.一般内科检查：心率（缓慢需警惕胆碱酯酶抑制剂相关心动过缓）、血压（体位性低血压见于路易体痴呆）、甲状腺触诊（肿大提示甲状腺功能异常）、皮肤（苍白提示贫血）。

（三）神经心理学测试

需选择标准化、信效度高的量表，建议联合使用：

-总体认知：简易精神状态检查（MMSE），分界值（教育≤6年：17分；7-12年：20分；≥13年：24分）；蒙特利尔认知评估（MoCA），对MCI更敏感（分界值26分，需校正教育年限）。

-记忆功能：逻辑记忆测验（WMS-Ⅲ）延迟回忆分（正常≥10分）；词语学习测验（HVLT）延迟回忆分（正常≥12分）。

-执行功能：数字符号转换测验（DSST，正常≥37分）；连线测验B（TMT-B，正常≤75秒）。

-语言功