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椎间盘源性下腰痛临床治疗研究

下腰痛是困惑人类的常见疾病，能做出正确诊断及治疗的仅占15%〔1〕,椎间盘源性下腰痛首先由Crock描述，是指单纯椎间盘的病变刺激椎间盘疼痛感受器引起的功能丧失性下腰痛。2002年Cohen等〔2〕研究结果显示，有慢性腰背疼痛症状的人群中，椎间盘源性疼痛占65%。随着椎间盘造影术及腰椎磁共振技术的不断发展，椎间盘源性下腰痛的诊断率不断提高，而椎间盘源性下腰痛的治疗仍存在较大争议。

1保守治疗

对椎间盘源性下腰痛的患者至少3～6个月保守治疗，包括卧床休息、锻炼、推拿按摩、针灸、经皮电刺激、生物反馈、药物治疗、L2神经根封闭、工作演练和功能恢复等，也可作为手术治疗的辅助措施。其治疗时间长，有效率低，复发率高，仅仅适应于部分疼痛不是特别严重且发病时间短的患者。

2微创手术

经皮激光椎间盘减压术、椎间盘内电热疗法、椎间盘射频消融术、经皮髓核切吸术等对责任椎间盘进行减压或去神经支配，适用于椎间盘退变早期纤维环完整性未完全破坏者。文献报道有一定的疗效，但各有其优缺点〔3、6、7〕。

经皮激光椎间盘减压术

通过激光汽化髓核组织，降低椎间盘内压、纤维环回缩,从而缓解其对神经根及周围痛觉感受器的压迫和刺激；治疗基础是椎间盘具有明显的体积弹性模量特征〔3〕；激光可产生光生物学活性反应，通过温热效应扩张血管、减少致痛炎性物质、平衡免疫功能而达到局部抗炎、改善微环境的作用。

目前很少有PLDD并发症的报道，文献报道292例中有1例术后出现椎间盘炎；但也有学者认为，在经皮穿刺过程中，有发生多种并发症的潜在可能，如神经损伤、血管损伤、椎体感染，或椎体坏死等。

椎间盘内电热疗法

Saal等〔4、5〕于2000年2月首次报道了椎间盘内电热疗法治疗椎间盘源性下腰痛的初步临床结果。IDET的作用机理尚未完全清楚，据文献报道〔6〕主要有3个方面的作用：局部热疗使纤维环组织中的胶原纤维收缩、再塑形，由胶原组织自身完成撕裂处愈合；维持胶原纤维三维螺旋结构的共价键破裂,胶原分子收缩变厚，纤维环裂隙重新连结、加固，从而使纤维环的生物力学状态得到改善，提高脊柱运动节段的稳定性，故又称纤维环成形术。灭活纤维环外层的痛觉神经末梢，使之失去接收和传递疼痛信号的能力。加热灭活椎间盘内炎症因子及降解酶，从而消除化学性致痛因素。

严格的病例选择是IDET成败的关键。IDET的初期临床疗效报道令人鼓舞，特别对多间隙或椎间融合术后邻近节段出现椎间盘退变者IDET是一种较好的治疗选择。

目前，IDET尚处于起步阶段，缺乏长期的临床随访资料，且尚无随机双盲、前瞻性设计的临床试验，临床疗效尚需进行更严格的评价。此外，IDET技术有一定的盲目性，若能与内窥镜结合，直视下探查到撕裂的纤维环加以热凝可能会提高疗效。

椎间盘射频消融术

椎间盘射频消融术是一种控制性组织消融方法。应用100kHz射频使组织内的离子形成等离子体，并将其加速，这种加速的等离子体将髓核组织内的肽键打断，形成元素分子和低分子气体，这些气体从穿刺通道逸出，从而达到减压的目的。消融过程中仅产生40℃的温度，而在应用另外一个程序进行精确加热时，胶原蛋白分子螺旋结构收缩，髓核内的胶原纤维汽化、收缩、固化，髓核的总体积缩小，降低椎盘内的压力，从而达到内减压的目的〔7〕。Sharps等报道髓核成形术治疗椎间盘源性下腰痛有效率可到80%，并认为需进一步临床研究。

髓核成形术适用于椎间盘造影阳性，椎间盘高度＞75%，中央型椎间盘膨出的盘源性下腰痛者，当纤维环尚未破裂时减压效果最好，如果纤维环和后纵韧带均已破裂，则手术基本无效。

3开放手术

融合固定手术

椎间盘源性下腰痛行融合手术的目的是椎间盘切除后通过融合达到稳定腰椎、缓解疼痛症状。融合方式包括后外侧融合、椎体间融合、360°融合。椎间融合术早期用于治疗椎体结核，1953年Cloward首先将其用于下腰痛的治疗，取得了满意的临床疗效。其治疗机理为：清除间盘内致痛因子；消除椎体间微动使病变间盘免受应力刺激。Fritzell等〔8〕的研究支持融合手术。椎间融合术已成为治疗椎间盘源性下腰痛的金标准，但该3种手术方式各有利弊。

前路腰椎椎体间融合

可直接切除责任椎间盘，消除疼痛来源，避免对神经根、硬膜囊骚扰，节段稳定性好〔9〕，前路椎体间融合的临床满意度文献报道也不尽相同；随着各种椎间融合器的问世，ALIF被广泛的应用。由于没有后方椎弓根系统等的支撑，易发生椎间融合器下沉，植骨塌陷、吸收，椎间高度丢失、逆向射精等并发症；此外，还容易损伤大血管、交感神经。

后路腰椎椎体间融合

后路腰椎融合术彻底去除退变间盘组织，提供前、中柱支撑，恢复脊柱生理弧度及椎间隙及椎间孔高度，并可行360°融合，恢复纤维环和关节囊张