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2025年全面提升医疗质量护理和感控自查报告

一、自查工作背景与目标

为深入贯彻落实国家卫生健康委关于全面提升医疗质量的相关要求，积极响应2025年医疗质量提升行动计划，我院于[具体时间段]开展了全面的医疗质量、护理服务和医院感染控制（以下简称“感控”）自查工作。本次自查旨在全面评估医院在医疗质量、护理水平和感控管理方面的现状，发现存在的问题与不足，及时采取针对性的改进措施，进一步提高医疗服务质量，保障患者安全。

二、自查工作组织与实施

（一）组织架构

成立了以院长为组长，分管副院长为副组长，各相关职能部门负责人、临床科室主任和护士长为成员的自查工作领导小组。领导小组下设医疗质量、护理服务和感控三个专项工作小组，分别负责相应领域的自查工作。

（二）实施步骤

1.动员部署阶段（[具体时间区间1]）：召开自查工作动员大会，传达上级文件精神和自查工作要求，明确各部门、各科室的职责和任务。

2.自查自纠阶段（[具体时间区间2]）：各专项工作小组按照既定的自查方案，对医疗质量、护理服务和感控工作进行全面自查，梳理存在的问题，并形成自查报告。

3.整改落实阶段（[具体时间区间3]）：针对自查发现的问题，制定详细的整改措施，明确整改责任人和整改期限，确保问题得到及时整改。

4.总结评估阶段（[具体时间区间4]）：对自查工作进行全面总结，评估整改效果，形成最终的自查报告。

三、医疗质量自查情况

（一）核心制度执行情况

1.首诊负责制度：通过抽查病历和访谈患者，发现绝大多数科室能够严格执行首诊负责制度，首诊医师能够认真询问病史、进行体格检查，及时做出初步诊断和处理。但仍有个别科室存在首诊医师对患者病情评估不全面、未及时请相关科室会诊等问题。

2.三级查房制度：大部分科室能够按照规定开展三级查房工作，上级医师能够对下级医师的诊疗方案进行指导和审核。然而，部分科室存在查房记录不规范、查房内容缺乏针对性等问题，个别医师查房次数未达到规定要求。

3.会诊制度：会诊制度总体执行较好，院内会诊能够在规定时间内完成，但院外会诊存在会诊流程不够顺畅、会诊意见反馈不及时等问题。此外，部分会诊医师对会诊患者的病情了解不够深入，会诊意见缺乏实用性。

4.分级护理制度：护理人员能够根据患者的病情和生活自理能力准确分级，但在实际执行过程中，存在部分护理措施落实不到位的情况，如基础护理不到位、病情观察不及时等。

（二）病历书写质量

1.病历书写及时性：大部分病历能够在规定时间内完成，但仍有少数病历存在延迟书写的情况，尤其是急诊病历和术后首次病程记录。

2.病历内容完整性：部分病历存在内容不完整的问题，如现病史描述过于简单、辅助检查结果记录不详细、诊断依据不充分等。

3.病历书写规范性：病历书写存在一些不规范的地方，如字迹潦草、错别字、标点符号使用不当等。此外，部分病历的格式不符合要求，如病程记录未按照时间顺序书写。

（三）医疗技术管理

1.新技术新项目开展情况：医院近年来积极开展新技术新项目，取得了一定的成效。但在新技术新项目的开展过程中，存在部分项目缺乏充分的论证和评估、项目负责人对技术掌握不熟练等问题。

2.医疗技术准入管理：医院建立了医疗技术准入管理制度，但在实际执行过程中，存在个别科室未严格按照规定进行技术准入申报的情况。

（四）医疗安全管理

1.医疗风险评估与预警：部分科室能够对患者进行医疗风险评估，但评估方法不够科学，评估结果的准确性有待提高。此外，医院尚未建立完善的医疗风险预警机制，对潜在的医疗风险不能及时发现和处理。

2.患者安全目标落实情况：在患者身份识别、手术安全核查、危急值报告等患者安全目标方面，大部分科室能够较好地落实，但仍有个别科室存在执行不到位的情况。

四、护理服务自查情况

（一）护理人员配置与资质

1.人员配置：部分科室存在护理人员数量不足的问题，尤其是重症医学科、急诊科等工作量较大的科室，护理人员长期处于超负荷工作状态，影响了护理服务质量。

2.资质管理：护理人员均具备相应的执业资格，但个别低年资护士的专业技能和应急处理能力有待提高。

（二）护理服务质量

1.基础护理服务：部分病房的基础护理服务存在不到位的情况，如病房卫生环境差、患者生活护理不及时等。此外，护理人员在为患者进行护理操作时，沟通解释工作不够到位，患者满意度有待提高。

2.专科护理水平：不同科室的专科护理水平存在一定差异，部分科室能够开展特色专科护理服务，但仍有一些科室专科护理技术相对薄弱，不能满足患者的需求。

3.护理文书书写：护理文书书写存在一些问题，如护理记录不及时、内容不准确、缺乏连续性等。部分护理文书存在抄袭现象，不能真实反映患者的病情变化。

（三）护理质量管理

1.护理质量控制体系：医院建