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演讲人：
日期:
脑梗死溶栓治疗规范
目录
CATALOGUE
01
概述与基础
02
适应证与禁忌证
03
治疗方案制定
04
操作执行流程
05
并发症管理
06
术后护理与随访
PART
01
概述与基础
脑梗死定义与病理
缺血性卒中本质
脑梗死是由于脑动脉闭塞导致局部脑组织缺血、缺氧性坏死，占全部脑卒中的60%-80%，病理表现为神经元肿胀、轴突断裂及胶质细胞增生。
03
02
01
血栓形成机制
动脉粥样硬化斑块破裂后血小板聚集形成血栓，或心源性栓子脱落阻塞脑血管，引发血流中断及后续级联反应（如钙超载、自由基释放）。
缺血半暗带理论
核心坏死区周围存在可逆性损伤的缺血半暗带，是溶栓治疗的关键时间窗（通常4.5小时内），及时再通可挽救濒死脑组织。
溶栓治疗核心原理
纤溶系统激活
通过静脉注射重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA），特异性激活血栓中的纤溶酶原转化为纤溶酶，降解纤维蛋白实现血管再通。
时间依赖性效应
治疗获益与发病至用药时间呈负相关，每延迟1分钟可导致190万神经元死亡，强调时间就是大脑原则。
血流动力学恢复
溶栓成功后可迅速恢复缺血区灌注，减轻脑水肿并改善氧供，但需警惕再灌注损伤（如出血转化、自由基风暴）。
临床确诊要素
依据病因分为大动脉粥样硬化型（占40%）、心源性栓塞型（30%）、小动脉闭塞型（20%）、其他明确病因型及不明原因型。
TOAST分型系统
影像学评估要点
CT平扫需排除出血及早期梗死征（如大脑中动脉高密度征），多模MRI可精准界定缺血半暗带（DWI-PWI不匹配区域）。
需符合突发局灶性神经功能缺损（如偏瘫、失语）、影像学排除出血（CT/MRI-DWI显示责任梗死灶），且NIHSS评分≥4分。
诊断标准与分型
PART
02
适应证与禁忌证
需通过NIHSS评分量化神经功能损害程度，通常评分≥4分且≤25分者优先考虑溶栓治疗，同时需排除短暂性脑缺血发作或轻微卒中患者。
患者筛选关键指标
神经功能缺损评估
头颅CT或MRI必须排除颅内出血及大面积梗死征象，同时确认责任血管区域存在可逆性缺血半暗带，以评估溶栓潜在获益。
影像学检查结果
静脉溶栓需严格在发病后特定时间内完成，超窗患者需结合多模态影像评估是否符合延长治疗时间窗的个体化标准。
时间窗限制
绝对禁忌证清单
活动性内出血或出血倾向
包括近期重大手术、消化道出血、凝血功能障碍（如INR1.7或血小板100×10⁹/L），以及已知颅内动脉瘤或动静脉畸形未处理者。
严重高血压控制不佳
收缩压185mmHg或舒张压110mmHg，且经降压药物无法稳定至安全范围者，因高出血风险需排除。
既往颅内出血史或脑肿瘤
有自发性脑出血、创伤性颅内出血病史，或影像学提示占位性病变（如原发性或转移性脑肿瘤）的患者禁止溶栓。
1
2
3
相对禁忌证评估
轻型卒中或快速恢复症状
若神经功能缺损轻微（NIHSS4分）或症状已显著改善，需权衡溶栓获益与出血风险，部分病例可能选择保守治疗。
近期手术或创伤
非重大手术（如体表小手术）或轻微创伤（无活动性出血）患者，需个体化评估手术部位出血风险与溶栓必要性。
合并多系统疾病
如严重肝肾功能不全、糖尿病伴出血性视网膜病变等，需综合评估全身状态及器官功能后再决定是否溶栓。
PART
03
治疗方案制定
溶栓药物选择标准
个体化用药原则
结合患者年龄、体重、基础疾病及药物过敏史，定制个性化溶栓方案，确保治疗安全性和有效性。
03
优先选择重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）等高效特异性溶栓药物，其具有较高的纤维蛋白选择性，可减少全身出血风险。
02
药物特性对比
药物适应症评估
根据患者临床表现、影像学检查结果及实验室指标，严格筛选适合溶栓治疗的病例，排除出血倾向、严重肝肾功能不全等禁忌症患者。
01
用药剂量与给药方案
标准剂量计算
rt-PA推荐剂量为0.9mg/kg（最大剂量90mg），其中10%剂量在1分钟内静脉推注，剩余90%剂量在60分钟内持续静脉滴注。
特殊人群调整
溶栓治疗期间禁止联用抗凝或抗血小板药物，但溶栓后24小时需根据病情评估是否启动二级预防用药。
对于低体重或高龄患者，需谨慎调整剂量，避免药物过量导致出血并发症；肾功能不全患者需监测药物代谢情况。
联合用药策略
治疗窗口期界定
建立“绿色通道”缩短入院至给药时间（DNT），包括快速分诊、影像学检查、实验室检测及家属沟通等环节的标准化管理。
院内流程优化
延迟治疗处理
对因转运延误或其他原因超窗的患者，需综合评估缺血半暗带存活情况，必要时考虑血管内取栓等替代治疗方案。
静脉溶栓治疗需在发病后特定时间内完成，超窗患者需通过多模态影像评估是否具备补救性溶栓条件。
时间窗管理规范
PART
04
操作执行流程
治疗前准备事项
患者评估与筛选
严格核对患者
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