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便秘的病历书写范文

患者张××，女性，42岁，已婚，汉族，公司职员，因“排便困难伴排便次数减少3月余，加重1周”于2023年10月12日就诊。

一、现病史

患者3月前因出差至外地，饮食结构改变（以快餐、精细主食为主，蔬菜摄入明显减少），随后出现排便频率下降，由既往每日1次逐渐减至每2-3日1次，粪便质地变硬，呈羊粪球状，需用力屏气方能排出，无便血、黏液及排便疼痛。当时未予重视，未行特殊处理。2月前症状逐渐加重，排便间隔延长至3-4日1次，每次排便时间约15-20分钟，伴排便不尽感，偶有左下腹隐痛（性质为胀痛，程度轻，排便后缓解），无放射痛，无恶心、呕吐及发热。自行购买“开塞露”（每次1支纳肛）辅助排便，初始使用后可排出少量软便，1周后效果减弱，改为口服“乳果糖口服溶液”（15ml/次，每日2次），用药后排便间隔缩短至2-3日，粪便质地变软，但停药2-3日后症状复发。近1周因工作压力增大、熬夜加班，未规律排便，已4日未排便，感下腹部胀满不适，食欲减退（每日进食量约平时2/3），无反酸、烧心，无里急后重，无发热、消瘦。今为进一步诊治就诊，发病以来，精神稍焦虑，睡眠质量下降（夜间易醒，每日睡眠约5-6小时），小便正常，体重无明显变化（近3月体重波动＜2kg）。

二、既往史

否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史；2018年因“子宫肌瘤”于外院行腹腔镜下子宫肌瘤剔除术（具体术式不详），术后恢复良好，无肠粘连等并发症；否认肝炎、结核等传染病史；否认食物及药物过敏史；近1年因“失眠”间断服用“艾司唑仑片”（1mg/次，每周2-3次，未长期规律使用），否认长期服用钙片、铁剂、抗抑郁药等可能影响排便的药物。

三、个人史

生于本地，久居无异地居住史；从事办公室工作，每日久坐时间约8-10小时，平素缺乏规律运动（仅周末偶尔散步30分钟）；饮食偏精细（每日主食以米饭、面条为主，蔬菜摄入量约100-150g/日，水果摄入约100g/日），每日饮水量约800-1000ml（多为温水，少饮含糖饮料）；有憋便习惯（因工作繁忙，常抑制便意）；否认吸烟、饮酒史；月经史：14岁初潮，周期28-30天，经期5-6天，末次月经2023年9月28日，经量中等，无痛经；婚育史：25岁结婚，G2P1，顺产1子（现15岁），人工流产1次（2008年），配偶及子女体健。

四、家族史

父母健在，父亲有“痔疮”病史，母亲体健；否认家族性遗传性疾病及肿瘤病史。

五、体格检查

T36.5℃，P72次/分，R18次/分，BP120/80mmHg。神志清楚，精神稍紧张，营养中等，全身皮肤黏膜无黄染、苍白及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏。颈软，无抵抗，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心率72次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部检查：视诊腹部对称，无膨隆，未见胃肠型及蠕动波，腹式呼吸存在；触诊腹软，左下腹（降结肠走行区）可触及条索状包块（约5cm×2cm），质韧，轻压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性；叩诊全腹鼓音，肝浊音界位于右锁骨中线第5肋间，移动性浊音阴性；听诊肠鸣音4次/分，音调正常，未闻及气过水声。脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿。肛门指检：截石位，肛门周围皮肤无红肿、破溃，肛门括约肌张力正常，直肠前壁可触及质硬粪块（约3cm×2cm），未触及明显肿物或溃疡，指套退出无血染及黏液附着。

六、辅助检查

1.实验室检查：血常规（2023.10.12）：WBC6.8×10?/L，NEUT%58.2%，RBC4.6×1012/L，Hb132g/L，PLT210×10?/L；生化全项：ALT25U/L，AST20U/L，ALB42g/L，Scr68μmol/L，BUN4.5mmol/L，GLU5.1mmol/L，K?4.2mmol/L，Na?138mmol/L；甲状腺功能：TSH2.3mIU/L（参考值0.27-4.2），FT34.5pmol/L（参考值3.1-6.8），FT416.2pmol/L（参考值12-22）；肿瘤标志物：CEA1.2ng/ml（参考值0-5），CA19-915U/ml（参考值0-37）。

2.影像学检查：腹部立位平片（2023.10.12）：腹盆腔内可见散在肠管积气，结肠内见多发类圆形高密度影（考虑粪石），未见气液平面及膈下游离气体；全结肠镜检查（2023.10.13）：肠道准备评分3分（欠清洁），进镜至回盲部，退镜观察：直肠、乙状结肠、降结肠、横结肠、升结肠黏膜光滑，血管纹理清晰，未见溃疡、息肉及占位性病变，阑尾开口及回盲瓣结构正常。

3.特殊检查：