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常见内分泌代谢疾病分级诊疗指南

一、糖尿病分级诊疗规范

（一）基层医疗机构职责

1.筛查与识别：对40岁以上人群、BMI≥24、有糖尿病家族史、高血压/高血脂病史、妊娠糖尿病史者，每年检测空腹血糖（FBG）；条件允许时加测餐后2小时血糖（2hPG）或糖化血红蛋白（HbA1c）。对FBG6.1-6.9mmol/L或2hPG7.8-11.0mmol/L者，诊断为糖调节受损（IGR），纳入重点管理，每3-6个月复查。

2.确诊患者管理：

-基础干预：指导饮食（每日总热量控制，碳水化合物占50-60%，蛋白质15-20%，脂肪30%）、运动（每周≥150分钟中等强度有氧运动，如快走、游泳），戒烟限酒，监测体重（BMI目标24）。

-药物调整：对2型糖尿病（T2DM）患者，首选二甲双胍（无禁忌时），初始剂量500mgbid，逐渐加至1500-2000mg/d；单药控制不佳（HbA1c7.0%）时，依次加用SGLT-2抑制剂（如达格列净5-10mgqd）、DPP-4抑制剂（如沙格列汀5mgqd）或α-糖苷酶抑制剂（如阿卡波糖50mgtid随餐）；空腹血糖高者可加用基础胰岛素（如甘精胰岛素，起始剂量0.1-0.2U/kgqn），调整期间每日监测空腹及餐后血糖。

-并发症筛查：每6个月检测尿微量白蛋白（UACR）、血肌酐（估算eGFR）；每年检查眼底（直接眼底镜或转诊上级行眼底照相）、足部（皮肤温度、触觉、踝肱指数）；合并高血压者控制血压130/80mmHg（老年人140/90mmHg），血脂目标LDL-C2.6mmol/L（合并动脉粥样硬化性心血管疾病者1.8mmol/L）。

3.随访计划：初诊或调整治疗后2周内随访，稳定期（HbA1c≤7.0%、无明显波动）每1-3个月随访1次，记录血糖、血压、体重、用药及并发症变化。

（二）上级医院职责

1.疑难病例诊断：对初诊无法分型（如青少年起病、酮症倾向）者，检测胰岛自身抗体（GAD-Ab、ICA）、C肽水平，明确1型糖尿病（T1DM）或特殊类型糖尿病（如MODY）；对HbA1c≥9.0%或伴明显高血糖症状（多饮多尿体重下降）者，行静脉血浆葡萄糖确认。

2.急性并发症救治：收治糖尿病酮症酸中毒（DKA，血糖13.9mmol/L、血酮3mmol/L、pH7.3）、高渗高血糖综合征（HHS，血糖33.3mmol/L、有效渗透压320mOsm/kg），予小剂量胰岛素（0.1U/kg/h）静脉输注、补液（第1小时1000ml生理盐水）、纠正电解质紊乱（血钾5.2mmol/L时补钾）。

3.慢性并发症管理：对糖尿病肾病3期以上（UACR≥300mg/g或eGFR60ml/min/1.73m2）、增殖期视网膜病变（眼底出血、新生血管）、严重周围神经病变（足部溃疡深度≥3级）者，制定综合治疗方案（如肾保护药物、激光光凝、血管介入）；对需要胰岛素强化治疗（如每日多次注射或胰岛素泵）的患者，调整方案并培训基层医生后续管理。

（三）转诊标准

基层转上级：

-初诊无法明确分型（如儿童/青少年糖尿病、无肥胖的成年糖尿病）；

-空腹血糖13.9mmol/L或随机血糖16.7mmol/L，经3天规范治疗未改善；

-出现DKA、HHS或低血糖昏迷（血糖3.9mmol/L伴意识障碍）；

-糖尿病肾病eGFR45ml/min/1.73m2或UACR≥300mg/g；

-视网膜病变增殖期（眼底见新生血管）或糖尿病性黄斑水肿；

-糖尿病足溃疡深度≥3级（累及肌腱/骨）或合并感染（红肿热痛伴化脓）；

-妊娠合并糖尿病（需调整胰岛素方案）。

上级转基层：

-急性并发症纠正后，病情稳定（血糖连续3天10mmol/L，无酮症）；

-胰岛素方案调整为基础胰岛素或预混胰岛素每日1-2次注射，且患者掌握自我监测；

-慢性并发症进入稳定期（如视网膜病变激光治疗后无活动性出血，肾病eGFR≥45ml/min/1.73m2）。

二、甲状腺功能异常分级诊疗规范

（一）基层医疗机构职责

1.筛查与初筛：对有甲状腺疾病家族史、颈部放疗史、妊娠女性、40岁以上女性，每年检测促甲状腺激素（TSH）；TSH异常者加测游离甲状腺素（FT4）、游离三碘甲状腺原氨酸（FT3），初步判断甲亢（TSH↓、FT3/FT4↑）或甲减（TSH↑、FT3/FT4↓）。

2.稳定期管理：

-甲亢：对Graves病患者，予甲巯咪唑（MMI）初始剂量10-20mgqd，每2-4周复查TSH、FT3/FT4，逐步减至维持量（2.5-5mgqd）；监测血常规（粒细胞≥1.5×10?/