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临床试验项目结题签认表

项目名称：

专业组：

主要研究者：

启动时间：

计划入组人数（试验/本机构）：

申办方：

组长单位：

CRO：

SMO:

本中心筛选例数：

本中心入组例数：

本中心脱落例数：

本中心完成例数：

负责人员

确认内容

签名

时间

主要研究者

该项目已完成，申请结题

已完成对该项目的自查

研究者/参与研究的护士

该项目的剩余试验物资已退回/处理

该项目的研究文件及资料已根据归档目录整理完成

该项目的原始资料已完善并归入病案室

该项目的完成报告和总结报告已递交伦理委员会备案

药物管理员

该项目的剩余药品已退回申办者/销毁

机构办质量管理员

已完成对该项目的结题质控检查

机构办资料管理员

该项目的全部研究费用已核对、支付完成

已对该项目的结题资料进行审核，接受项目归档

伦理秘书

同意结题

机构审核意见：

机构办主任：

日期：