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急性支气管炎病例书写

一、患者基本信息

患者姓名：[姓名]

性别：[性别]

年龄：[年龄]

职业：[职业]

婚姻状况：[婚姻状况]

民族：[民族]

籍贯：[籍贯]

入院日期：[具体日期]

记录日期：[具体日期]

病史陈述者：患者本人（可靠）

二、主诉

咳嗽、咳痰伴发热[X]天。

三、现病史

患者于[具体日期]，无明显诱因下出现咳嗽，初起为刺激性干咳，程度较轻，未予重视，未行特殊处理。此后咳嗽逐渐加重，伴有咳痰，痰液为白色黏痰，量不多，不易咳出。约[具体时间]后，患者开始出现发热，体温最高达[X]℃，发热无明显规律，无畏寒、寒战，无胸痛、咯血，无呼吸困难等不适。曾自行服用“感冒药”（具体药物不详），症状无明显缓解。为进一步诊治，遂来我院就诊，门诊以“急性支气管炎”收入院。

自发病以来，患者精神、食欲欠佳，睡眠一般，大小便正常，体重无明显变化。

四、既往史

患者既往体健，否认“高血压、糖尿病、冠心病”等慢性疾病史，否认“肝炎、结核”等传染病史，否认手术、外伤史，否认输血史，预防接种史随当地。

五、个人史

生于原籍，久居本地，无疫区、疫水接触史，无放射性物质、毒物接触史，无吸烟、饮酒等不良嗜好。

六、家族史

家族中无遗传性及传染性疾病史。

七、体格检查

1.生命体征

体温：[X]℃，脉搏：[X]次/分，呼吸：[X]次/分，血压：[X]/[X]mmHg。

2.一般情况

发育正常，营养中等，神志清楚，精神欠佳，自动体位，查体合作。

3.皮肤黏膜

全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。

4.头部及其器官

头颅无畸形，头发分布均匀，双眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约[X]mm，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇无紫绀，咽稍充血，扁桃体无肿大。

5.颈部

颈软，无抵抗，颈动脉搏动正常，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。

6.胸部

胸廓对称，无畸形，双侧呼吸运动对称，语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音粗，可闻及散在干、湿啰音，以双下肺明显，未闻及胸膜摩擦音。

7.心脏

心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第[X]肋间锁骨中线内[X]cm处，无震颤，心界不大，心率[X]次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

8.腹部

腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常，约[X]次/分。

9.脊柱四肢

脊柱无畸形，四肢关节无红肿、疼痛，活动自如。

10.神经系统

生理反射存在，病理反射未引出。

八、实验室及辅助检查

1.血常规

白细胞计数：[X]×10?/L，中性粒细胞百分比：[X]%，淋巴细胞百分比：[X]%，血红蛋白：[X]g/L，血小板计数：[X]×10?/L。

2.C反应蛋白（CRP）

[X]mg/L。

3.降钙素原（PCT）

[X]ng/ml。

4.痰涂片及培养

涂片可见少量白细胞，培养未发现致病菌。

5.胸部X线

两肺纹理增粗、紊乱，以双下肺明显，未见实质性病变。

6.胸部CT（必要时）

可更清晰地显示肺部情况，排除其他肺部疾病。

九、初步诊断

急性支气管炎

十、诊断依据

1.临床表现

患者有咳嗽、咳痰伴发热等症状，咳嗽逐渐加重，痰液为白色黏痰，肺部可闻及散在干、湿啰音。

2.实验室检查

血常规提示白细胞计数及中性粒细胞百分比可轻度升高，CRP、PCT可不同程度升高。

3.影像学检查

胸部X线显示两肺纹理增粗、紊乱，符合急性支气管炎的表现。

十一、鉴别诊断

1.流行性感冒

起病急骤，全身症状重，如高热、头痛、乏力、肌肉酸痛等明显，呼吸道局部症状较轻。病毒分离和血清学检查可明确诊断。该患者虽有发热，但全身症状相对较轻，故可与之鉴别。

2.肺炎

肺炎患者咳嗽、咳痰症状较严重，可伴有胸痛、咯血、呼吸困难等，肺部可闻及固定的湿啰音。胸部X线或CT检查可见肺部实质性浸润影。该患者胸部X线未见实质性病变，故可排除肺炎。

3.咳嗽变异性哮喘

以刺激性干咳为主要表现，通常咳嗽比较剧烈，夜间及凌晨咳嗽明显，无发热等全身症状。支气管激发试验或舒张试验阳性有助于诊断。该患者有咳痰及发热症状，故可与之鉴别。

4.支气管扩张

患者常有反复咳嗽、咳痰，咳大量脓痰，部分患者有咯血史。肺部可闻及固定的湿啰音，胸部高分辨率CT可见支气管扩张的特征性改变。该患者无大量脓痰及咯血史，胸部X线未见支气管扩张表现，故可排除。

十二、诊疗计划

1.一般治疗

嘱患者卧床休息，多饮水，保持室内空气流通，避免吸入刺激性气体。给予营养丰富、易消化的饮食，保持大便通畅。

2.对症治疗

（1）止咳祛痰：可选用氨溴索、溴己新等药物稀释痰液，促进痰液排出；对于干咳剧烈者，可适当使用右美沙芬等镇咳药物。

（2）解热镇痛：对于发热体温