锦州市2025年理赔员资格考试（理赔员社保理赔）自测试题库及答案.docxVIP

锦州市2025年理赔员资格考试（理赔员社保理赔）自测试题库及答案

一、单项选择题（每题1分，共50分）

1.以下哪种情况不属于社保理赔的范围？（）

A.因工伤导致的医疗费用

B.美容整形手术费用

C.符合医保目录的慢性病治疗费用

D.突发疾病在定点医院的住院费用

答案：B。社保主要保障基本医疗需求，美容整形手术费用通常不在社保理赔范围内，因为它并非治疗疾病所必需的费用。而工伤医疗费用、符合医保目录的慢性病治疗费用以及突发疾病在定点医院的住院费用一般都在社保理赔范畴。

2.社保理赔中，关于起付线的说法正确的是（）

A.起付线以下的费用全部由社保承担

B.起付线是指社保开始报销的最低费用标准

C.不同地区的起付线标准是统一的

D.起付线只适用于门诊费用

答案：B。起付线是社保开始报销的最低费用标准，起付线以下的费用通常需由个人承担，A错误；不同地区经济发展水平、医疗政策等不同，起付线标准不统一，C错误；起付线不仅适用于门诊费用，住院费用等也有起付线规定，D错误。

3.我国基本医疗保险分为职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险等，其中职工基本医疗保险的缴费主体是（）

A.用人单位

B.职工个人

C.用人单位和职工个人共同

D.政府财政

答案：C。职工基本医疗保险由用人单位和职工个人共同缴费，用人单位按照一定比例缴纳一部分，职工个人也按工资的一定比例缴纳。城乡居民基本医疗保险则一般由居民个人缴费和政府补贴共同构成。

4.社保理赔审核的流程顺序通常是（）

A.受理申请-初审-调查核实-复审-审批-理赔支付

B.受理申请-调查核实-初审-复审-审批-理赔支付

C.受理申请-初审-复审-调查核实-审批-理赔支付

D.受理申请-调查核实-复审-初审-审批-理赔支付

答案：A。首先是受理理赔申请，然后进行初审，查看申请材料是否齐全、符合基本要求等；接着进行调查核实，对一些有疑问的情况进行核实；之后进行复审，再次审核；再经过审批环节确定最终是否理赔及理赔金额；最后进行理赔支付。

5.在社保理赔中，对于异地就医的情况，以下说法错误的是（）

A.异地就医需要先办理备案手续

B.未办理备案的异地就医费用一定不能报销

C.异地就医报销比例可能与本地就医不同

D.部分地区支持线上办理异地就医备案

答案：B。未办理备案的异地就医费用并非一定不能报销，有些地区对于未备案的异地就医会降低报销比例进行报销。异地就医通常需要先办理备案手续，不同地区的异地就医报销比例可能与本地就医不同，而且现在部分地区支持线上办理异地就医备案。

6.社保中的生育保险，女职工生育津贴的计算基数是（）

A.女职工所在用人单位上年度职工月平均工资

B.女职工本人上年度月平均工资

C.当地上年度社会平均工资

D.女职工生育当月的工资

答案：A。女职工生育津贴按照女职工所在用人单位上年度职工月平均工资计发。这是为了保障女职工在生育期间能获得合理的经济补偿，与用人单位整体的工资水平挂钩。

7.以下哪种疾病可能不被纳入重大疾病保险的社保理赔范围（）

A.恶性肿瘤

B.普通感冒

C.急性心肌梗死

D.脑中风后遗症

答案：B。重大疾病保险主要针对严重威胁生命健康、治疗费用较高的重大疾病，如恶性肿瘤、急性心肌梗死、脑中风后遗症等。普通感冒是常见的小病，治疗费用相对较低，不属于重大疾病保险的理赔范围。

8.社保理赔中，对于医保目录内的药品，分为甲类和乙类，以下说法正确的是（）

A.甲类药品全部由个人自付

B.乙类药品全部由社保报销

C.甲类药品先由个人自付一定比例，剩余部分按规定报销

D.乙类药品先由个人自付一定比例，剩余部分按规定报销

答案：D。甲类药品是临床治疗必需、使用广泛、疗效好、同类药品中价格低的药品，全部纳入基本医疗保险基金给付范围，按规定报销；乙类药品是可供临床治疗选择使用、疗效好、同类药品中比甲类药品价格略高的药品，先由个人自付一定比例，剩余部分再按规定报销。

9.社保中的工伤保险，职工发生工伤后，申请工伤认定的时间限制是（）

A.用人单位应在事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起30日内提出申请

B.用人单位应在事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起60日内提出申请

C.职工本人或者其近亲属应在事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起30日内提出申请

D.职工本人或者其近亲属应在事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起6个月内提出申请

答案：A。职工发生工伤后，用人单位应在事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起30